Pacjent nie był na wizycie, a placówka wzięła za niego pieniądze, wykonano niepotrzebne badania albo doszło do błędów przy refundacji leków – to niektóre z nieprawidłowości, które specjalnie powołana grupa analityków funduszu ma szybko wykrywać. Już nie w ręczny sposób, kontrolując, jak działa dana placówka, tylko dzięki nowym narzędziom informatycznym – za pomocą specjalnych algorytmów.

Hurtownia danych

Początkowo, jak tłumaczy Adam Niedzielski, wiceprezes NFZ, zostanie zbudowana „hurtownia” danych, która będzie gromadzić wszystkie informacje zbierane przez Fundusz i Ministerstwo Zdrowia. Jej budową zajmie się Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Obecnie dane, które posiada NFZ, nie są zintegrowane (m.in. dlatego, że odziały wojewódzkie NFZ są obsługiwane przez dwa różne systemy i nie ma fizycznych możliwości ich szybkiego przeszukiwania). Tak przygotowane bazy byłyby przeszukiwane przy wykorzystaniu specjalnych algorytmów, które w sposób celowy sprawdzałyby wytypowane przez NFZ zakresy.

Na czym polegałaby zmiana? Dzięki algorytmowi będzie można prześledzić np. ścieżkę leczenia pacjenta. Jeżeli system wykryje jakieś zdarzenie medyczne – np. badania czy wizyty u innych specjalistów, które nie mieszczą się w standardzie, będzie można to automatycznie skontrolować. Obecnie nie ma możliwości znalezienia odstępstw w prosty sposób, a nieprawidłowości wychodzą przy okazji kontroli działalności danej placówki czy wykonania umowy.

W nowym systemie będzie możliwość przekazania wątpliwości do pionu kontrolnego, który podejmie konkretne kroki. Początkowo kontrolerzy będą wysłać pytania drogą korespondencyjną z prośbą o wyjaśnienie sytuacji.

– W przypadku braku reakcji pracownik pojedzie na miejsce, żeby sprawdzić, na czym polega problem – mówi Adam Niedzielski. By było to możliwe, trzeba zmienić przepisy opisujące tryb prowadzenia kontroli. Po pierwsze, wprowadzenie uproszczonego trybu (kontrola dotyczyłaby wyłącznie obszaru, w którym wykryto by odstępstwa). Po drugie, wprowadzenie przepisów umożliwiających prowadzenie ich w trybie korespondencyjnym bez obecności kontrolera w miejscu udzielania świadczeń. – Chodzi o możliwość prowadzenia monitoringu opartego na analizie danych zza biurka – podkreśla Adam Niedzielski.

Żeby kontrole były skuteczne, NFZ potrzebuje dodatkowych pracowników. Obecnie takich inspektorów jest ponad 550. NFZ chciałby zatrudnić dodatkowe 150 osób.

– I to byłoby największym kosztem projektu uszczelniania – dodaje wiceprezes NFZ.

Pacjent kontrolerem

Obecnie, jak wylicza, potrzeba około 16 lat na sprawdzenie wszystkich umów ze świadczeniodawcami. Jest ich łącznie 40 tys. Docelowo ten czas miałby być skrócony do pięciu lat.

W tej chwili funkcję kontrolerów sprawują… pacjenci. To oni informują fundusz o błędach. Od 2013 r. działa Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP), który dał chorym dostęp do ich historii leczenia, informacji o wystawionych im receptach, przepisanych lekach i kosztach oraz liczbie udzielonych porad. W ZIP też jest funkcja umożliwiająca zgłaszania nieprawidłowości, np. gdy pacjent zorientuje się, że NFZ zapłacił za wizytę lekarską, która się nie odbyła.

Rządowy priorytet

Z danych NFZ wynika, że w I kwartale 2018 r. pacjenci zgłosili 300 przypadków nieprawidłowości. Połowę z nich fundusz uznał za zasadne – ogólna wartość świadczeń i refundacji, wynikająca ze wszystkich zgłoszonych nieprawidłowości w ZIP, wyniosła 254 tys. zł, z czego odzyskano kwotę… 3,4 tys. zł. Nie przeprowadzono żadnych kontroli. Teraz takie analizy ma prowadzić NFZ na podstawie wszystkich danych.

O uszczelnianiu systemu podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy mówił wczoraj także premier Mateusz Morawiecki. Jak podkreślał, chodzi o działania wyłapujące nieuczciwe i nieefektywne wydatkowanie pieniędzy w sektorze refundacji leków i świadczeń. Jak przekonywał, m.in. dlatego wprowadzane są elektroniczna recepta oraz e-zwolnienie, dzięki którym identyfikacja ścieżki leczenia pacjenta będzie łatwiejsza, szybsza i pozwoli wyłapać nadużycia.

Dodał także, że służba zdrowia jest priorytetem obecnego rządu. Jednocześnie przyznawał, że to wielkie wyzwanie dla budżetu państwa. Tym bardziej że od tego roku na zdrowie musi być przeznaczany minimalny odsetek PKB (do tej pory nie było takiego obowiązku). – To będzie problem dla każdego ministra finansów, ale nakłady na lecznictwo należy podnosić – dodawał.

Dodatkowe środki, które wpłynęły do systemu zdrowia, zostały przeznaczone przede wszystkim na wynagrodzenie dla kadry medycznej. Jak tłumaczył premier, zatrzymanie lekarzy w Polsce jest bardzo ważne.

– W ostatnich latach około 20–30 tys. lekarzy opuściło nasz kraj. Ich wykształcenie to koszt rzędu 25 mld zł. Wychodzi więc na to, że Polska, kraj na dorobku, sfinansował kształcenie kadry medycznej dla dużo bogatszych państw – dodał. 

>>> Polecamy: Dieta bez węglowodanów jest niekorzystna dla zdrowia. Podobnie jak intensywny wysiłek