Podpisałam rozporządzenie, które określa wzór wniosku o dodatek osłonowy - poinformowała w poniedziałek minister klimatu i środowiska Anna Moskwa.

"Również dziś podpisałam rozporządzenie określający wzór wniosku który będzie składany, by otrzymać dodatek. Rozporządzenie dotyczące wzoru wniosku także jutro wchodzi w życie" - przekazała minister klimatu.

Reklama

Podkreśliła, że ponad 50 proc. gospodarstw domowych będzie mogło złożyć wniosku i otrzymać wsparcie. Łączna kwota wsparcia to 4 mld 700 mln zł.

Wzór wniosku o dodatek osłonowy

Wzór wniosku o dodatek osłonowy
pobierz plik

Wniosek będzie można złożyć w najbliższej gminie. Od wtorku zostanie też uruchomiona infolinia nt. dodatku.

W poniedziałek została opublikowana ustawa o dodatku osłonowym, na mocy której gospodarstwom domowym, które mają przeciętne miesięczne dochody - określane zgodnie z definicją zawartą w ustawie o świadczeniach rodzinnych - nieprzekraczające 2100 zł w gospodarstwie jednoosobowym, bądź 1500 zł na osobę w gospodarstwie wieloosobowym, udzielane będzie świadczenie mające złagodzić skutki podwyżek cen energii i gazu.

Jak wypełnić wniosek o dodatek osłonowy?

Ministerstwo Klimatu i Środowiska przygotowało wskazówki, które ułatwią poprawne wypełnienie wniosku:

Wniosek wypełniaj WIELKIMI LITERAMI – ułatwi to sprawdzenie wniosku. Pola wyboru zaznaczaj V lub X.

W polu „organ prowadzący postępowanie w sprawie przyznania dodatku osłonowego” wpisz nazwę organu (o ile nie został już wpisany), który będzie rozpatrywał wniosek o wypłatę dodatku osłonowego. Może to być wójt, burmistrz lub prezydent miasta. Informację tę możesz potwierdzić w swoim urzędzie gminy.

CZĘŚĆ I: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

CZ. I PKT 1

DANE WNIOSKODAWCY

Jako wnioskodawca reprezentujesz swoje gospodarstwo domowe – wpisz swoje dane. Dane pozostałych członków gospodarstwa domowego (w przypadku gospodarstwa wieloosobowego) trzeba będzie wpisać w dalszej części wniosku.

Serię i numer dokumentu należy wpisać tylko wtedy, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

Podaj aktualny adres, pod którym mieszkasz.

W części 06 i 07 możesz wpisać swój numer telefonu i adres e-mail. Podając swój adres e-mail otrzymasz z gminy wiadomość z informacją o przyznaniu dodatku osłonowego. Jeśli nie wpiszesz adresu poczty elektronicznej, informację o przyznaniu dodatku odbierzesz w swojej gminie.

CZ. I PKT 2

DANE CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

W tym miejscu deklarujesz, czy twoje gospodarstwo domowe prowadzisz samodzielnie (gospodarstwo domowe jednoosobowe) czy wspólnie z innymi osobami (gospodarstwo wieloosobowe).

Jeżeli twoje gospodarstwo domowe jest wieloosobowe, oprócz zaznaczenia opcji "wieloosobowe", wpisz również liczbę członków twojego gospodarstwa domowego (wliczając siebie).
Jeżeli składasz wniosek w formie papierowej i zabrakło miejsca na wpisanie wszystkich członków twojego gospodarstwa domowego (twoje gospodarstwo domowe składa się z więcej niż 7 osób), wydrukuj lub poproś pracownika gminy o dodatkową stronę wniosku w celu wpisania pozostałych członków gospodarstwa domowego.

CZ. I PKT 3

INFORMACJA DOTYCZĄCA ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA NA PALIWO STAŁE

Zaznaczając opcję "Potwierdzam" deklarujesz, że:
• głównym źródłem ogrzewania twojego gospodarstwa domowego jest jedno z wymienionych źródeł ciepła na paliwo stałe;
• to źródło ogrzewania zostało wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

Spełniając obydwa powyższe kryteria możesz uzyskać dodatek osłonowy w podwyższonej o 25% wysokości.

Zaznaczając opcję "Zaprzeczam" deklarujesz, że ubiegasz się o dodatek osłonowy w podstawowej wysokości, tj. 400-1150 zł w zależności od wielkości gospodarstwa domowego.

CZ. I PKT 4

ORGAN, DO KTÓREGO OPŁACANE BYŁY SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ZA CIEBIE I CZŁONKÓW TWOJEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Jeżeli składasz wniosek w okresie 1 stycznia 2022 r. do 31 lipca 2022 r., w polu „data” wpisz rok 2020. Jeżeli składasz wniosek po 31 lipca 2022 r., wpisz rok 2021.
Zaznacz również organ, do którego są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojego gospodarstwa domowego.
Można zaznaczyć więcej niż jedną opcję.

CZ. I PKT 5

DANE DOTYCZĄCE DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

PPKT 5.1
Jeżeli Ty lub członek Twojego gospodarstwa domowego płacicie alimenty, należy wpisać ich łączną kwotę w danym roku kalendarzowym.
Należy wskazać rok kalendarzowy taki jak wskazano w Części I w punkcie 4 wniosku (dotyczącego organu, do którego opłacane były składki na ubezpieczenie zdrowotne).

PPKT 5.2
Zaznaczając opcję "TAK" potwierdzasz, że Ty lub członkowie Twojego gospodarstwa domowego osiągnęliście dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych.

W takim wypadku konieczne będzie wypełnienie Części III wniosku. Część ta znajduje się na kolejnych stronach wniosku i zawiera szczegółowe wyjaśnienia dot. rodzajów dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych.

CZĘŚĆ II: OŚWIADCZENIA

W tej części potwierdzasz, że występujesz z wnioskiem o przyznanie dodatku osłonowego oraz że wszystkie podane przez Ciebie we wniosku dane są zgodne z prawdą.

UWAGA: Za złożenie fałszywego oświadczenia grozi Ci odpowiedzialność karna! CZĘŚĆ III: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

Część III należy wypełnić tylko wtedy, gdy w Części I w punkcie 5.2 w pytaniu pierwszym zaznaczone zostało pole "TAK".

Do dochodów niepodlegających opodatkowaniu zalicza się np. świadczenie rodzicielskie, alimenty na rzecz dzieci, stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy. Szczegółowa lista dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych znajduje się w dalszej części wniosku.

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE

Jeżeli taką formę dochodu uzyskało kilku członków Twojego gospodarstwa domowego, należy wypełnić oddzielne oświadczenie dla każdej z tych osób.
Wpisz łączny dochód uzyskany przez członka gospodarstwa domowego wskazanego wyżej. W dalszej części wskaż tytuły, z jakich uzyskano dochody. Możliwe tytuły osiągania dochodów znajdziesz w przypisie nr 2.

Należy wskazać rok kalendarzowy taki jak wskazano w Części I w punkcie 4 wniosku (dotyczącego organu, do którego opłacane były składki na ubezpieczenie zdrowotne).

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI

Dla każdego członka gospodarstwa domowego wnioskodawcy posiadającego gospodarstwo rolne wypełnij odrębne oświadczenie.