Jest to możliwe, ponieważ to na ubezpieczycielu ciąży obowiązek wykazania, że ofiary wypadku nie mogły czekać na zabiegi w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej.

W prywatnych klinikach

Ubezpieczyciele rocznie wydają około 300 mln zł na pokrywanie kosztów leczenia wypadków komunikacyjnych w publicznych placówkach. Co prawda, Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że w przyszłym roku będzie chciało opracować zasady, według jakich ma się to odbywać. Ubezpieczycielom sen z oczu spędza też inne zjawisko.

Towarzystwa coraz więcej pieniędzy wydają bowiem na leczenie ofiar wypadków w prywatnych klinikach. Nikt nie dysponuje jeszcze dokładnymi rynkowymi statystykami, jednak firmy szacują te wydatki na kilkanaście milionów złotych rocznie. Nic dziwnego – koszty usług prywatnych są o wiele wyższe. Faktury, w zależności od rodzaju urazów, sięgają kilkudziesięciu tysięcy złotych. Do tego dochodzi rehabilitacja, za którą trzeba zwykle zapłacić około 8–20 tys. zł.

Firmy niepokoi fakt, że liczba rannych w wypadkach drogowych, których sprawcami są kierowcy, wciąż jest bardzo wysoka i grubo przekracza 50 tys. Większości z tej grupy przysługuje prawo do pokrywania kosztów leczenia i rehabilitacji na podstawie art. 444 par 1. kodeksu cywilnego, z polisy OC komunikacyjnego. I choć liczba rannych w ostatnim roku była niższa, to towarzystwa płacą więcej i częściej, bo klienci coraz chętniej korzystają z prywatnej służby zdrowia. Powód? W publicznych placówkach na zabiegi trzeba czekać zbyt długo.

– Mamy coraz częściej do czynienia z tego typu roszczeniami – mówi Wojciech Wężyk z Ergo Hestii. Julita Zielińska z PZU wyjaśnia odnotowany wzrost wartości wypłat jako efekt zbiegu dwóch czynników: wzrostu cen usług medycznych i coraz częstszego korzystania przez poszkodowanych z tego typu usług za odpłatnością. Roszczenia klientów rosną, pomimo iż zdarza się, że pracownicy towarzystw często wręcz zniechęcają do składania wniosków. Korzystają też z tego, że wielu klientów wciąż nie ma świadomości, że poszkodowany ma prawo do refundacji poniesionych kosztów leczenia w związku z wypadkiem.

– Firmy nie przypominają też klientom, że refundacji podlegają również np. koszty przejazdów na wizyty lekarskie, a nawet dojazdów najbliższych na odwiedziny podczas hospitalizacji. Jeśli poszkodowany wymaga opieki drugiej osoby, towarzystwo powinno pokryć te koszty. Przyjmuje się, że to średnio 8–10 zł za godzinę – mówi Bartłomiej Krupa z kancelarii Votum.

Cena bliska rynkowej

Jednak jeśli klient jest świadomy swoich praw, nie powinien mieć problemów z uzyskaniem refundacji. – Osoba poszkodowana, która skorzystała z odpłatnych usług medycznych, może otrzymać ich zwrot, pod warunkiem że pozostają one w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą, a ich koszt nie odbiega w znacznym stopniu od cen rynkowych dla tego typu świadczeń – mówi Julita Zielińska. Towarzystwo ma jednak prawo odmowy zwrotu kosztów leczenia. Ale jest to możliwe tylko wtedy, gdy udowodni, że poszkodowany bez trudności mógł uzyskać, w ramach świadczeń refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, niezbędną usługę medyczną tej samej jakości co usługa, z której skorzystał za odpłatnością.

– Określenie „bez trudności” oznacza możliwość skorzystania z publicznej służby zdrowia bez zbędnego oczekiwania, które mogłoby spowodować pogorszenie się jego stanu zdrowia – mówi Julita Zielińska. To efekt tego, że zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego ciężar udowodnienia ww. okoliczności spoczywa na ubezpieczycielu. Warto o tym pamiętać, bo czasem to ubezpieczyciele przekonują klientów, że to oni muszą udowadniać swoje roszczenia.

– Powinno być wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego, a poszkodowany zmuszony był korzystać z płatnych prywatnych usług medycznych – mówi Tomasz Kalisiak z Warty.

OPINIA

Krzysztof Kawałowski

z kancelarii odszkodowawczej APU Pomoc

Choć zgodnie z prawem to zakład ubezpieczeń powinien udowodnić, że refundacja kosztów leczenia w prywatnych placówkach nie była zasadna, to klienci powinni się przygotować do ewentualnego sporu z firmą ubezpieczeniową. Najlepiej w tym celu uzyskać informację na piśmie, o tym, że leczenie w ramach NFZ byłoby możliwe np. za kilka miesięcy. Następnie warto uzyskać zaświadczenie od naszego lekarza prowadzącego, że leczenie wymagane jest natychmiast. Następny ruch to poinformowanie towarzystwa o zaistniałej sytuacji z wnioskiem o wskazanie rozwiązania alternatywnego. Ponieważ zwykle nie dostajemy odpowiedzi, przystępujemy do leczenia. Taki postępowanie ułatwia potem ewentualne dochodzenie swoich praw w sądzie, jeśli ubezpieczyciel nie chce zrefundować kosztów leczenia.