Medycyna rodzinna: zapomniana, niedoinwestowana, umierająca

Medycyna rodzinna początkowo traktowana była przez władze jak beniaminek. Dziś stała się chłopcem do bicia.

Instytucja lekarza rodzinnego miała być filarem, na którym stanie cała służba zdrowia. Podwaliną dobrej kondycji fizycznej i psychicznej społeczeństwa. Ledwo jednak ją wprowadzono kilkanaście lat temu, zaraz zaczęto rozmontowywać. Dziś wciąż istnieje, choć ledwo dycha. Z jakiegoś powodu nasze władze od lat, zamiast inwestować w profilaktykę i kurowanie drobnych dolegliwości, czekają, aż przekształcą się one w groźne choróbska, i pompują pieniądze w najdroższe leczenie szpitalne. Podstawowa opieka zdrowotna jest zaś niedoinwestowana, pozbawiona podstawowych kompetencji, odsunięta na margines.

Reklama

To postępowanie, łagodnie rzecz ujmując, nieracjonalne. Nawet Komisja Europejska zauważyła ten bezsens, o czym pisze w raporcie z lipca tego roku. Rzecz w tym, że przy większej niż średnia unijna liczbie łóżek szpitalnych przypadających na 100 tys. mieszkańców (4,4 w porównaniu z 3,6) kiepsko u nas z dostępnością do pomocy medycznej. Autorzy raportu upatrują przyczyny tego zjawiska właśnie w małej liczbie lekarzy rodzinnych. W efekcie mamy system drogi, niewydajny i niestabilny.

Na 8 tys. firm świadczących podstawową opiekę zdrowotną zaledwie 800 opartych jest na modelu lekarza rodzinnego. Wprawdzie, jak twierdzi dr hab. Adam Windak, konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej, samych specjalistów w tej dziedzinie jest więcej, bo ok. 30 proc. (na 28 tys. lekarzy przyjmujących w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej 10 tys. ma specjalizację z medycyny rodzinnej) jednak nie wszyscy pracują w tym systemie. I niekoniecznie w Polsce.

Reklama

To istotne rozróżnienie: każdy lekarz rodzinny świadczy usługi podstawowej opieki medycznej, jednak nie każdy przyjmujący w ramach POZ jest lekarzem rodzinnym. To trochę tak, jakby powiedzieć, że każdy szampan jest winem, niemniej nie każde wino zasługuje na miano szampana.

Bezsilność pacjentów

Dziś lekarz rodzinny to koń, który mówi. Porównanie do sympatycznego czworonoga z amerykańskiego serialu nadawanego w latach 60. XX wieku tylko na pozór brzmi surrealistycznie. Bo proszę spojrzeć: niby wszyscy o nim słyszeli, ale mało kto miał przyjemność zetknąć się z nim w cztery oczy. Cieszy się powszechną sympatią, aczkolwiek nam i naszej rodzinie jeszcze nie pomógł. Podobno są kraje, w których występuje na swobodzie i w dużych ilościach, korzystnie wpływając na środowisko i ludzi, ale wieści o tym wielu z nas przyjmuje z pobłażliwym uśmiechem, podobnym do tego, jaki przywołujemy na twarz, kiedy ukochane dziecko opowiada nam o elfach, wróżkach i królach krasnoludów. W rzeczywistości bowiem próba kontaktu z lekarzem rodzinnym, w każdym razie w perspektywie co drugiego dużego miasta, jest działaniem opatrzonym z góry ryzykiem gorzkiej porażki. Pacjenci w bezsilności klną, jednak żaden z moich rozmówców nie chciał ujawnić w druku swoich danych, obawiając się, że zaszkodzi mu to w dalszych kontaktach ze służbą zdrowia.

Joanna, lat 51, mieszkanka 54-tysięcznej miejscowości na Mazowszu: – Próbowałam w ciągu ostatnich trzech lat kilkakrotnie dostać się do mojego lekarza. Udało mi się dwa razy. Za każdym razem w przychodni, do której jestem zapisana, nim odeszłam z kwitkiem, odbywałam poniżający dialog:

– Chciałabym się zapisać do lekarza rodzinnego. Mam od ośmiu dni wysoką gorączkę, coraz mocniej kaszlę, kłuje mnie w piersi.

– Mogę panią zapisać na wizytę za trzy dni.

– Ale ja się źle czuję dziś, jak mam wytrzymać trzy dni?

– Pan doktor już wyczerpał limit przyjęć. Ale niech pani spróbuje go pięknie poprosić, to może przyjmie ponadplanowo, między pacjentami.

Żeby było śmieszniej, przy rejestracji wywieszono kartkę następującej treści: „Informujemy, że osoby dopuszczające się agresywnego zachowania słownego lub fizycznego wobec personelu będą zgłoszone do ogólnopolskiego monitorowania agresji w ochronie zdrowia”.

Joanna już tam nie chodzi, ma prywatne ubezpieczenie zdrowotne zakupione przez firmę, w której pracuje. Ale szlag ją trafia, bo płaci ubezpieczenie zdrowotne, więc ma prawo. Poza tym wolałaby mieć jednego zaufanego lekarza, zamiast za każdym razem spotykać się z innym.

Aleksander, 25 lat, mieszkaniec dużego ośrodka na południu Polski: – Prawie nie chodzę do lekarza, na szczęście jestem młodym, zdrowym mężczyzną. Ale kiedyś strułem się jakimś hamburgerem na mieście i zaczął się koszmar. Wymioty, biegunka, traciłem przytomność z odwodnienia. Moja dziewczyna zawiozła mnie do przychodni, ale lekarz nawet do mnie nie wyszedł. Słyszałem, jak mówi pielęgniarce, żeby wezwała pogotowie, bo on nie ma czasu się ze mną bawić.

Marcin, 34 lata, mieszkaniec stolicy: – Ja nie wiem nawet, czy mi jakiś rodzinny przysługuje. Patrząc na kolejki w przychodniach, podjąłem decyzję, że nie będę w nich stał ani nie wyślę do nich swojej rodziny, żeby się jakiejś francy i nerwicy nie nabawiła. Wykupuję prywatne ubezpieczenie, żona i dwójka dzieci mają nielimitowany dostęp do kilkunastu specjalistów.

Jednak z tego, co wykłada mi dr Jacek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”, wynika, że moi rozmówcy mieli pecha – mieszkają nie tam, gdzie trzeba. Bo miejsce praktyk medycyny rodzinnej w wielu dużych miastach – a Warszawa jest tutaj sztandarowym i niechlubnym przykładem – zajęły wielkie poradnie specjalistyczne, gdzie kontrakt POZ jest tylko częścią biznesu i często pasuje niczym kwiatek do kożucha. Lekarze – w 70 proc. interniści i pediatrzy, nie rodzinni – wpadają tam tylko na parę godzin, dorobić. To nie jest ich główna praca, w ciągu dna obskakują kilka różnych miejsc. W tych poradniach wciąż jest tak, jak za PRL – to kombinaty, w których pacjenci są anonimowi, tyle że zamiast opryskliwej rejestratorki na wejściu spotkamy młodą, ładną dziewczynę w mini, która na osłodę informacji, że nie ma wolnych numerków, poczęstuje nas landrynką w kolorowym papierku.

– Zasadniczy wpływ na kształt opieki medycznej miały i mają samorządy – komentuje dr hab. Adam Windak, konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej. W tych gminach, gdzie postawiono na prywatną służbę zdrowia, jest więcej lekarzy rodzinnych. Z kolei w miejscach, gdzie samorządom podobało się zachować duże przychodnie publiczne, praktycznie nie ma dla nich miejsca – mówi.

Podobnie w bogatszych miejscowościach, gdzie prywatnym firmom medycznym opłaca się otwierać sieciowe przychodnie specjalistyczne, bo wiedzą, że firmy wykupią w nich ubezpieczenie dla swoich pracowników, zamożniejsi pacjenci zapłacą za prywatną wizytę, a kontrakt z NFZ załatwi sprawę tych najuboższych. A o tych nie trzeba szczególnie się starać, bo i tak nie mają wyjścia.

Jednak trzeba zauważyć pewną prawidłowość: im mniejsza miejscowość, tym ton rozmów o lekarzach rodzinnych cieplejszy. Wręcz entuzjastyczny. – Nie mam żadnego problemu, aby umówić się na wizytę – mówi Wanda, 67 lat, mieszkanka wioski na południu kraju. – Z dnia na dzień czy nawet z ulicy, jeśli tylko tego potrzebuję. Czuję się bezpiecznie – ocenia. Są miejsca, w których lekarz rodzinny opiekuje się już kolejnym pokoleniem mieszkańców swojej gminy czy wioski. Mówią o nim „nasz doktor” albo „nasza doktorka”. To niestety wyjątki, a nie przykłady obowiązującej reguły.

>>> Polecamy: Edukacja w Polsce: Polacy uczą Skandynawów medycyny

Tak miało być

Historia medycyny rodzinnej w Polsce sięga dwudziestu lat wstecz – w 1992 r. stworzono Kolegium Lekarzy Rodzinnych, organizację, która miała propagować ten model opieki nad pacjentem. Jak wspomina Anna Knysok, wiceminister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka i współautorka ówczesnej reformy zdrowia, za jego przyjęciem przemawiały doświadczenia innych krajów. Zachęcały sukcesy – mniej dzieci z niską wagą urodzeniową i mniejsza śmiertelność noworodków, wcześnie wykrywane nowotwory jelita grubego, raka piersi, macicy czy czerniaka. A także choroby serca, cukrzyca, nadciśnienie. Ale także, co ciekawe, jest tam mniej samobójstw oraz śmierci z powodu czynników zewnętrznych, bo ludzie czują się bardziej zaopiekowani niż wtedy, kiedy opieka zdrowotna oparta jest na specjalistach. Do tych docierają przecież pacjenci już w zaawansowanym stadium dolegliwości.

Pod opieką lekarzy rodzinnych wydłuża się średnia wieku. W USA obliczono, iż jeden taki lekarz więcej oznacza 1,44 mniej zgonów na 10 tys. mieszkańców. Zorganizowana w ten sposób opieka zmniejsza nierówności w dostępie do służby zdrowia. Same zalety. W dodatku art. 68 pkt 2 ustawy zasadniczej RP mówi: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Niestety, to wciąż teoria.

W idei lekarza rodzinnego zasada jest prosta: każda rodzina z dziećmi i dziadkami włącznie w razie potrzeby spotyka się ze specjalistą w dziedzinie medycyny rodzinnej, wszechstronnie wykształconym fachowcem, który prowadzi ich przez zdrowie i chorobę, dba o szczepienia, zajmuje się profilaktyką. Wie, jakie schorzenia przeszli, jakie mają nawyki żywieniowe, jest ich przewodnikiem i przyjacielem. Tak pomyślana opieka miała sprawić, że ci lekarze pierwszego kontaktu przejmą 90 proc. spraw związanych z opieką zdrowotną. Do innych specjalistów, placówek szpitalnych czy klinik miały trafiać najbardziej skomplikowane przypadki. Zaczęło się nieźle.

Pierwsi specjaliści medycyny rodzinnej zdali egzaminy w 1994 r. Pierwszą praktykę lekarza rodzinnego otworzył w 1995 r. Wiesław Iwanowski w Bielawie na Dolnym Śląsku. Prowadzi ją zresztą do dzisiaj.

– Z lekarzami rodzinnymi pierwszy spotkałem się w Szwajcarii, kiedy pojechałem tam do przyjaciół pod koniec lat 80. Byłem oczarowany, kiedy zobaczyłem, jak moi znajomi witają się ze swoim lekarzem, jak z nim rozmawiają, jak cieszą się ze spotkania. Wydawałoby się, że to bliska, dawno niewidziana rodzina – wspomina Iwanowski. I dodaje, że dziś w swojej praktyce w Bielawie on też tak przyjmuje swoich pacjentów. Zna ich wszystkich po imieniu, nie są numerami wydawanymi w rejestracji, tylko panią Marią czy panem Wojtkiem. Mają nie tylko kłopoty ze zdrowiem, ale też dzieci, irytującego szefa czy nerwowego współmałżonka.

Jednak wprowadzanie idei medycyny rodzinnej w życie nie było łatwe. Lekarze byli nieufni, nienauczeni, aby pracować na swoim. Podejrzliwie spoglądali pacjenci, wątpliwości miały władze samorządowe. Uzyskanie kredytu na rozpoczęcie działalności graniczyło z cudem. I chyba cudem właśnie dr Iwanowski zdobył pieniądze na kupno i remont budynku, w którym urządził praktykę – początkowo na 65 mkw. Ale jedna rzecz, podkreśla, była wówczas bezcenna: silna wola polityczna stojących u steru państwa, aby służbę zdrowia oprzeć na takim systemie. Dlatego ludzie, którzy go wdrażali w praktyce, mogli liczyć na wsparcie. Były także pieniądze, choć w tamtych czasach – kas chorych i konkurencji – procent środków przeznaczanych na medycynę rodzinną był różny, w zależności od regionu Polski.

– U mnie było to jakieś 18 do 20 proc. wszystkich pieniędzy na ochronę zdrowia – przypomina sobie dr Bożena Janicka, dziś prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. Od lat praktykuje w wielkopolskim Kazimierzu Biskupim, ma specjalizację I i II stopnia z pediatrii oraz II stopnia z medycyny rodzinnej. – Ale w innych, mniej zamożnych kasach budżety, choć może w liczbach bezwzględnych skromniejsze niż dziś, nie były żebracze: na lekarzy rodzinnych szło przynajmniej 15 proc. całego budżetu na leczenie – zapewnia.

Po początkowej nieufności przyszedł zachwyt: że można w ludzki sposób leczyć ludzi, że taka personalizacja, indywidualne podejście do pacjenta, pozytywnie przekłada się na skuteczność. Co roku powstawało po kilkaset nowych praktyk, młodzi adepci zawodu chcieli się kształcić w tej, wydawało się wtedy, bardzo perspektywicznej dyscyplinie. Tyle że od 2002 r. zaczęła się ostra ślizgawka w dół. Ograniczano koszty, zabierano kompetencje, medycyna rodzinna z beniaminka stała się chłopcem do bicia. Było to wtedy, gdy promująca rewolucję w medycynie koalicja Unii Wolności i AWS zaliczyły polityczny zgon, a do władzy doszła SLD-UP, niosąc na sztandarach zapowiedzi zmian. Koncepcja wolnorynkowej służby zdrowia przegrała na rzecz centralizacji i monopolisty – NFZ. Zaczęło się nowe otwarcie.

Dziś rodzimy się, żyjemy, chorujemy i umieramy w rzeczywistości, w której na leczenie szpitalne przeznacza się niemal połowę środków przeznaczonych na zdrowie. Z kolei nakłady na POZ oscylują wokół 12 proc.

>>> Czytaj też: Badania i rozwój: patenty w medycynie są nieetyczne

Demontaż systemu – pieniądze i polityka

Zbierając materiał do tego tekstu, rozmawiałam z wieloma lekarzami. I wszystkim zadawałam to samo pytanie: dlaczego ich zdaniem państwo, czyli rządzący w danym momencie politycy, nie wspierają systemu lekarzy rodzinnych, mając świadomość, że jest nie tylko skuteczny, lecz także w szerokiej perspektywie tańszy. – Kiedy dyskutuje się z konkretnymi osobami, ma się wrażenie, że rozumieją, popierają, będą się starać i tak dalej. Tyle że kiedy dochodzi do konkretów, nic się nie zmienia. I to niezależnie od tego, jaka ekipa jest akurat przy władzy – wzdycha Bożena Janicka. Dlaczego? Podstawowym powodem jest szczupłość budżetu służby zdrowia. Polska ma jedne z najniższych nakładów w Europie, jak mówi dr Adam Windak, i to licząc zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i jako procent PKB per capita. Więc każdy, jak tylko może, stara się naciągnąć tę przykrótką kołdrę na siebie. W tym starciu lekarze rodzinni mają małe szanse. Wiadomo, wystarczy w telewizji pokazać smutne buzie chorych dzieci ze szpitalnego oddziału onkologicznego, żeby rozpętało się piekło, w którym żaden minister nie chciałby się znaleźć. Trzeba też pamiętać, że szpitale to potężne zakłady pracy, które mają za sobą poparcie władz lokalnych.

– Piramida, której podstawą mieli być lekarze rodzinni, już kilka lat temu stanęła na czubku – ocenia jeden z medyków. I kwituje cynicznie, że minister zdrowia albo premier, którzy chcieliby dokonać radykalnej zmiany i przywrócić tej budowli zamierzony kształt, musieliby być kamikadze, politycznymi samobójcami. Natychmiast zostaliby rozniesieni na strzępy przez szpitalno-specjalistyczne lobby, a czerwone paski breaking news w telewizyjnych programach informacyjnych alarmujące, że „Brakuje pieniędzy na leczenie pacjentów onkologicznych”, byłyby w stanie znieść ze sceny każdy rząd. Dlatego ministrowie zdrowia tkwiący korzeniami, wydawałoby się, w etosie medycyny rodzinnej – jak choćby Ewa Kopacz – chowają głowę w piasek i udają, że nie ma problemu.

W efekcie, jak podsumowuje Adam Windak, choć wszyscy zdają sobie sprawę, że trzeba wzmocnić POZ-y, że system lekarzy rodzinnych jest najlepszym z wyjść, wciąż tkwimy w pacie. Mamy rozedrgany system ochrony zdrowia, z coraz większą atomizacją. I coraz trudniej będzie z nim coś sensownego zrobić.

>>> Czytaj też: Medycyna. Biznes dla ludzi o mocnych nerwach

Lekarz rodzinny: gatunek wymierający

– Martwię się – obwieszcza dr Wiesław Iwanowski. I ma na myśli nie tyle swoją praktykę, bo ta akurat ma się całkiem nieźle, ile przyszłość medycyny rodzinnej w Polsce. On sam wykształcił, dzieląc się wiedzą podczas trwającego cztery lata stażu, dwudziestu adeptów tej lekarskiej dyscypliny. Zaledwie czterech z nich otworzyło własne przychodnie. Dziesięciu wyjechało za granicę, bo tam ich kwalifikacje okazały się bardziej potrzebne, a na pewno lepiej opłacane. Reszta biega na dyżury po różnych placówkach, żeby zarobić na kredyty i rodziny. Młody lekarz, który na dzień dobry zdobył tysiąc pacjentów, nie zarobi na suchy chleb. 1500 także nie wystarczy na opłacenie rachunków. U nas granica rentowności to to 2000 – 2750 pacjentów (pod warunkiem, że większość z nich nie jest stara i schorowana), kiedy w krajach, na których się wzorowaliśmy, wynosi od 1500 do, góra, 2000 pacjentów na jednego medyka. Nic więc dziwnego, że chętnych na tę specjalizację brakuje. Jest trudna i długa – trzeba przyswoić po trosze internę, kardiologię, pulmonologię, pediatrię, ginekologię, chirurgię, psychiatrię i jeszcze dermatologię, laryngologię, neurologię i okulistykę. A i tak jej zdobycie nie gwarantuje bezpieczeństwa finansowego. Szybciej i łatwiej specjalizować się w jednej wąskiej dziedzinie, iść na etat do szpitala, otworzyć prywatny gabinet. I jeszcze jedno: prestiż społeczny. Specjalista kardiolog jest bardziej poważany niż lekarz rodzinny. A to się liczy tak samo, jak zmieniające się liczby na koncie bankowym.

– Zarobki lekarzy rodzinnych kształtują się na poziomie pensji szeregowego lekarza w powiatowym szpitalu – ocenia dr Jacek Krajewski z Porozumienia Zielonogórskiego. Ktoś może powiedzieć, że to całkiem przyzwoita kwota, przekraczająca dwukrotność średniej polskiej, czyli jakieś od 5 do 7 tys. zł. Ale mało kto zdaje sobie sprawę, jakim kosztem osiągnięta. Na pierwszy rzut oka, jeśli pobawić się prostymi rachunkami, wygląda wspaniale: zgodnie z przepisami można mieć na liście 2750 pacjentów (a w szczególnych okolicznościach nawet więcej, ale zostańmy przy tej wartości). Za każdego NFZ płaci minimum 139,2 zł. rocznie – a to, pomnożone przez liczbę pacjentów, daje 382,8 tys. zł, a więc średnio, miesięcznie 31,9 tys. zł. I w różnych polemikach kwota tej wielkości bywa często używana jako dowód na niebotyczne zarobki lekarzy rodzinnych.

– Tyle że ja z tego muszę utrzymać gabinet, zapłacić rejestratorce i pielęgniarce, wydać na informatyka i księgową – wylicza koszty dr Bożena Janicka. Jacek Krajewski jej wtóruje: do tego płacimy przecież za badania diagnostyczne zlecane pacjentom (po rynkowych cenach, laboratorium po prostu wystawia fakturę, którą trzeba uregulować – przyp. red.), nie mówiąc o takich drobiazgach jak podatki czy ZUS. – A jak wpadnie NFZ z kontrolą i wlepi karę, to dobrze, jeśli cokolwiek zostanie – podsumowuje. I opowiada, że postrachem lekarzy rodzinnych są dziś koincydencje, będące konikiem prezes NFZ Agnieszki Pachciarz. Krajewski zastrzega, że nie broni oszustów wpisujących w ewidencje wizyty, których nigdy nie było, i porady, których nie udzielili. Chodzi mu o inne sytuacje. – Mam pacjenta, stabilnego, z jakąś przewlekłą chorobą, np. cukrzycą. I przychodzi jego żona, żeby wypisać mu receptę na zaordynowane leki. Mogę zgodnie z prawem to zrobić. A potem okazuje się, że facet w tym samym czasie leżał w szpitalu ze złamaną nogą i już NFZ może wytropić nadużycie i nałożyć karę – irytuje się lekarz.

>>> Czytaj też: Przelicz zdrowie na złotówki. Wywiad z Kariną Jahnz-Różyk

Patologie – znowu o pieniądzach i etosie

Jednak gdyby tak przejrzeć doniesienia medialne o jakości podstawowej opieki zdrowotnej w naszym kraju, trudno współczuć lekarzom. I nie trzeba nawet być kontrolerem NFZ nastawionym na szukanie oszczędności za wszelką cenę. Anna Knysok, która przecież przeprowadzała reformę i forsowała etos lekarzy rodzinnych, dziś sama jest wkurzona. Wprawdzie jej perspektywa nieco się zmieniła, bo pełni dziś funkcję zastępcy dyrektora Zespołu Szpitali Miejskich w Chorzowie, to sercem i rozumem wciąż jest po stronie medycyny rodzinnej. Niemniej strasznie się kłóci z różnymi rodzinnymi doktorami, bo, jak opowiada, wielu z nich zatraciło się w buchalterii. I na przykład skąpią pieniędzy na badania. – Są POZ-y, które w perspektywie rocznej wysłały na badania laboratoryjne kilku na parę tysięcy pacjentów – mówi. A potem cały kłopot ląduje na głowie i budżecie dyrektora szpitala.

– W praktyce wygląda to tak, że na izbę przyjęć zgłasza się człowiek ze skierowaniem do hospitalizacji, z rozpoznaniem guza w głowie. Ale na potwierdzenie tej diagnozy nie ma choćby zdjęcia rentgenowskiego czy badania neurologicznego. Po prostu, tak się lekarzowi wydawało – oburza się Anna Knysok.

I wtedy w szpitalu muszą wykonać wszelkie niezbędne procedury. Jeśli ta diagnoza na nos sprawdzi się, nie ma sprawy. Ale jeśli okaże się, że lekarz rodzinny postanowił tylko zaoszczędzić trochę ze swojego budżetu, wówczas jest nieprzejednana. – Wysyłam im faktury jak za konsultację medyczną – mówi. I robi wszystko, żeby ściągnąć te pieniądze.

Ale, jej zdaniem, nawet nie to jest najgorsze. Bardziej jeszcze denerwują ją inne zachowania. Na przykład takie, że na ostry dyżur w szpitalu trafia pacjent z kleszczem, dajmy na to, wgryzionym w pośladek. Lekarz na izbie przyjęć, zamiast zająć się ratowaniem czyjegoś życia, miałby za pomocą pincety wyciągać pajęczaka? Czy to nie jest chore? – Odsyłam takich pacjentów z powrotem. To kompetencja lekarzy rodzinnych – mówi twardo.

To jest patologia – odpowiada na takie dictum dr Adam Windak. I dodaje, że chory jest system, który powoduje takie sytuacje. On, choć nie pochwala posyłania pacjenta z kleszczem do szpitala, to jednak doskonale takiego lekarza rozumie. Bo po pierwsze, aby usunąć paskudztwo z ciała, potrzebny jest gabinet zabiegowy, wyposażony w odpowiednie sprzęt, narzędzia wymagające sterylizacji czy środki i materiały opatrunkowe (nieważne, że każdy mógłby zrobić to sam w łazience, w służbie zdrowia obowiązują przewidziane prawem procedury). A lekarze rodzinni nie utrzymują tak wyposażonych gabinetów, gdyż za wykonywane w nich zabiegi NFZ im nie płaci. Za kleszcza. Za przetykanie uszu. Za zszycie rany. Za wyjęcie paprocha z oka. Za każdą z tych prostych czynności pieniądze dostanie specjalista – laryngolog, okulista, chirurg. Lekarz rodzinny albo zrobi to za darmo, albo podeśle pacjenta do kolegi specjalisty, który zresztą nieskomplikowanym przypadkiem chętnie się zajmie. Jednak oskarżenia, że rodzinni nie badają ze skąpstwa pacjentów są mocno przesadzone. Ustawa mówi, że na diagnostykę powinno pójść nie mniej niż 10 proc. budżetu placówki POZ. Ze statystyk wynika, że kwota ta wynosi ok. 18 proc. O tym, jaką część diagnostyki lekarze odwalają za darmo, dla spokoju własnego sumienia, statystyki milczą.

– Jestem pediatrą II stopnia, ale NFZ nie zapłaci mi np. za badania USG serca niemowlaków. I tak to robię, bo to szybsze i bezpieczniejsze niż czekanie tygodniami, aż mały pacjent dostanie się do specjalisty, od którego mam zresztą często większą wiedzę i doświadczenie – opowiada Bożena Janicka.

Ten spór – o kompetencje lekarzy rodzinnych, a jednocześnie o pieniądze, trwa od lat. Jego ofiarą padają, oczywiście, pacjenci. Odsyłani z prostymi problemami do poradni specjalistycznych, gdzie utykają w kolejkach na tygodnie, a nieraz całe miesiące. Na szczęście dla nich (a ze szkodą dla budżetu i spójności systemu) ktoś wpadł na pomysł, aby powołać NOL. Ten skrót nie oznacza tym razem niezidentyfikowanych obiektów latających, ale nocną opiekę lekarską. Teoria: pacjent, którego stan zdrowia pogorszył się po godzinach urzędowania normalnego lekarza, ale nie jest na tyle zły, aby zagrażał życiu, może zgłosić się do NOL, aby uzyskać pomoc. Praktyka: ludzie traktują NOL jako przedłużenie pomocy dziennej. Ba, kto sprytniejszy tam właśnie chodzi, bo z mocy prawa te punkty muszą dysponować zapleczem diagnostycznym, więc nie trzeba czekać na wyniki.

– I mamy wieli bałagan w całym systemie – diagnozuje Anna Knysok. Ludzie nie wiedzą, gdzie iść się leczyć, gdzie zadzwonić, jak coś złego się stanie. Jedna z pacjentek opowiada, że kiedy jej mama dostała ostrych bólów brzucha, zadzwoniła na pogotowie. Tam usłyszała, że powinna skontaktować się z NOL. Zadzwoniła. Lekarz przyjechał po godzinie, zbadał chorą i natychmiast wezwał karetkę. Ale ta nie pojawiła się zaraz, gdyż była u małego pacjenta, który dostał wysokiej gorączki.

– Żadnego państwa nie stać na takie wyrzucanie pieniędzy za okno – diagnozuje Anna Knysok. Ból brzucha, gorączka – to sprawa dla lekarza rodzinnego. Tworzenie dodatkowej sieci, rozwadnianie środków na opiekę zdrowotną może doprowadzić do zawału systemu. A ten i tak ledwo żyje.

– Ja, kiedy mam problem zdrowotny, po godzinach dzwonię do weterynarza – opowiada mi znajomy. I tłumaczy: też lekarz, nie płaci mu NFZ, więc przyjedzie do każdego przypadku.

Doktorowi Wiesławowi Iwanowskiemu jest przykro, kiedy czyta te słowa. – U mnie jest odwrotnie: weterynarz podsyła do mnie ranne sowy czy myszołowy. A pacjenci przynoszą pisklęta, które wypadły z gniazda, i znaczną część udaje się uratować – opowiada. Ale on jest prawdziwym lekarzem rodzinnym. Szkoda, że jest ich tak mało.