Medyczna obsesja na punkcie BMI. Czas z nią skończyć, dla dobra pacjentów i pacjentek

Podstawowym zarzutem wobec stosowanego wciąż powszechnie indeksu BMI jest fakt, że uwzględnia on tylko dwa parametry – wagę i wzrost. To skąpe dane. Aby ocenić stan zdrowia pacjentki czy pacjenta, lekarz potrzebuje wziąć pod uwagę dużo więcej czynników. Tymczasem obsesja na punkcie BMI sprawia, że punkt ciężkości w leczeniu pacjenta przenoszony jest na ten jeden parametr. Szerzej temat omawia McKenzie Prillaman dla witryny „Nature”.

XIX-wieczny matematyk ustala współczesne kryteria

Body Mass Index, czyli tytułowy BMI, to współczynnik, który powstaje przez podzielenie masy ciała mierzonej w kilogramach przez kwadrat wzrostu podanego w metrach. Szacuje się przy jego pomocy zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, a jego podwyższenie ma wskazywać na większe ryzyko chorób i śmierci. Od kilkudziesięciu lat służy jako standard w określaniu prawidłowej masy ciała. Podwyższone BMI ma być czerwoną flagą dla danej osoby i sygnałem, że dla własnego zdrowia powinna schudnąć.

Tymczasem początkowo narzędzie to nie miało wiele wspólnego z wyznaczaniem granicy pomiędzy zdrowiem a chorobą. Człowiek, który stworzył BMI, nie był nawet lekarzem, ani też nie zajmował się biologią. Mowa o Adolphie Quetelecie – belgijskim astronomie, matematyku, statystyku, meteorologu i kryminologu. Żył na początku XIX wieku i miał swoją obsesję – chciał stworzyć dokładną charakterystykę tzw. przeciętnego człowieka. Rejestrując wymiary różnych ludzi odkrył, że ludzka waga jest skorelowana z kwadratem wzrostu. Wynik dzielenia jednego przez drugie spopularyzował się jako „wskaźnik Quetleta”, a prace astronoma na temat ludzkiej „normalności” odegrały swoją rolę w początkach historii eugeniki.

Dalsze losy BMI związane są z amerykańskim fizjologiem Ancelem Keysem, który w 1972 roku odkrył, że wskaźnik Quetleta jest dobrym prognostykiem grubości tkanki tłuszczowej w ludzkim organizmie. To właśnie on zaproponował, aby używać tej miary w celach diagnostycznych i to od niego zaczyna się medyczna obsesja na punkcie BMI.

Z bliska obraz wygląda nieco inaczej

Przyjrzyjmy się na wstępie, co mówią badania. BMI rzeczywiście koreluje z ryzykiem śmierci. Na poziomie populacji. I w tym „na poziomie populacji” tkwi pewien szkopuł. Chodzi o to, że jeśli weźmiemy pod uwagę całą populację, to w dolnej części spektrum BMI, które uznawane jest za niedowagę, ryzyko śmierci jest podwyższone. W tej części, w której zawiera się norma BMI, ryzyko śmierci maleje, a następnie znowu rośnie, wraz z tym, jak spektrum zmierza przez nadwagę w kierunku otyłości 1, 2 i 3 stopnia (klasyfikacja ustalona została przez WHO w 1993 roku).

I, na poziomie populacji – ma to sens. Ale w przypadku jednostki nie zdaje egzaminu. Zwłaszcza jednostki, której wskaźnik BMI przykleił łatkę „nadwaga”. Przykłady? W lipcu tego roku w czasopiśmie „Plos One” opublikowano badanie, z którego wynika, że ryzyko śmierci dla dorosłych osób z nadwagą jest mniej więcej takie same, jak dla osób ze „zdrową” wagą. Potwierdza to wcześniejsze badania, opublikowane w „Journal of the American Medical Association” w 2013 roku i w „Plos One” w 2021 roku.

Badanie z 2016 roku wykazało, że ok. 30 proc. uczestników z, uwaga, otyłością, było w dobrej formie kardiometabolicznej. Czyli miało prawidłowe takie parametry jak ciśnienie czy cholesterol. Z kolei 30 proc. uczestników, których zgodnie ze wskaźnikiem BMI uznano by za będących wagowo „w normie”, miało te parametry zdecydowanie kiepskie.

Fetyszyzacja BMI w dyskursie medycznym

Skąd takie dziwne wyniki? Ano, wspomniany Qutelet badał przede wszystkim białych mężczyzn z Europy Zachodniej. To na nich zaobserwował swoje prawidłowości. Mimo że większość kalkulatorów BMI, które znajdziecie w internecie, poprosi was o zaznaczenie płci, wskaźnik BMI jest na nią ślepy. Dla wszystkich dorosłych, niebędących w ciąży i nieparających się zawodowym sportem osób jest taki sam. Poniżej 16 – wygłodzenie. 16 - 16,99 – wychudzenie. 17 - 18,49 – niedowaga. 18,5 - 24,99 – waga prawidłowa. 25 - 29,9 – nadwaga. 30 - 34,99 – I stopień otyłości. 35 - 39,99 – II stopień otyłości. Powyżej 40 mamy otyłość skrajną.

Zapewne przyszła wam już do głowy refleksja, że pojedyncza osoba, która znajduje się na którymś krańcu tego spektrum, z dużym prawdopodobieństwem będzie zagrożona śmiercią lub poważną niepełnosprawnością. Niezależnie od płci, wieku czy rasy. Ale co z pozostałymi kategoriami? Czy norma powinna być taka sama dla trzydziestolatki latynoskiego pochodzenia i pięćdziesięcioletniego Azjaty?

Fatima Cody Stanford, lekarka pracująca z leczeniem otyłości w Massachusetts General Hospital i w Harvard Medical School w Bostonie, nie ma wątpliwości. „Kiedy patrzymy tylko na wzrost i na wagę, nie wiemy nic o zdrowiu pacjenta” – powiedziała. I opowiedziała dziennikarce „Nature” o przypadku jednej ze swoich pacjentek. Stanford była bardzo zadowolona z leczenia, które z nią podjęła, ponieważ po jakimś czasie pacjentka mogła się pochwalić, jak to ujęła lekarka, oszałamiającymi parametrami zdrowotnymi. Mimo to nadal chciała się leczyć, ponieważ, zgodnie ze wskaźnikiem BMI, była otyła. Właśnie do takich przekonań prowadzi fetyszyzacja BMI w dyskursie medycznym.

Wskaźnik ślepy na płeć, wiek i rasę

Ze świadectw osób z otyłością wynika, że niezależnie czy pojawią się u lekarza z katarem, czy ze skręconą kostką, wśród zaleceń otrzymają także i to, że powinny schudnąć. Zdaniem Sarah Nutter, psycholożki badającej skutki stygmatyzacji otyłości na Uniwersytecie Wiktorii w Kanadzie, wynika to z braku holistycznego spojrzenia na pacjenta czy pacjentkę. „Obliczenie komuś BMI jest bardzo proste i nie generuje żadnych kosztów. Te przewagi każą lekarzom zapomnieć o tym, że to nie waga decyduje o zdrowiu” – mówi.

Tymczasem takie podejście bardzo nie służy zdrowiu pacjentek i pacjentów. Najprostszy przykład: kobiety mają zazwyczaj więcej tkanki tłuszczowej niż mężczyźni z tym samym BMI. Z tym, że rozkład tłuszczu jest u nich dużo korzystniejszy. Odkłada się on na pośladkach, biodrach i udach. U mężczyzn, choć jest go mniej, lokalizuje się na brzuchu, w tym – pomiędzy narządami. To tzw. tłuszcz trzewny, który jest bardziej aktywny metabolicznie, a jego nadmiar łączy się z insulinoopornością, chorobami serca i innymi problemami metabolicznymi.

To niejedyna zmienność, której nie odzwierciedla wykres BMI. Przykładowo, starsi dorośli z tym samym BMI mają zazwyczaj nieco mniej mięśni i nieco więcej tłuszczu niż młodzi dorośli. Wskaźnik jest więc też ślepy na wiek. Oraz na rasę – Azjaci z za niskim BMI są bardziej narażeni na choroby serca niż ludzie biali. W tym przypadku warto jednak dodać, że WHO zaleca, aby populacje azjatyckie stosowały niższe wartości graniczne BMI, co zostało wdrożone w niektórych państwach regionu Azji i Pacyfiku.

Twoje nadciśnienie może mieć inną przyczynę

American Medical Association w czerwcu tego roku przyjęło politykę, że ze względu na wyżej opisane prawidłowości, nie zaleca wskaźnika BMI do zastosowania klinicznego. Ogłoszone zostało, że miernik ten był wykorzystywany do wykluczania ze względu na rasę i spowodował historyczną szkodę. AMA sugeruje stosować inne narzędzia diagnostyczne, takie jak obwód talii czy skład ciała.

A co z BMI? Rozmówcy McKenzie Prillaman sugerują, że można je stosować jako doskonałe narzędzie przesiewowe. Tzn. jeśli pacjent lub pacjentka mają ten wskaźnik mocno nieprawidłowy, warto zlecić im badania, które określą poziom cukru we krwi czy cholesterol. Nie wykluczać uwarunkowań genetycznych. Jeżeli pacjent bądź pacjentka okażą się zdrowi, za takich należy ich uznać. Niezależnie od tego, ile ważą.

Niestety, wieloletnie hołubienie wskaźnika BMI i zrównywanie nadwagi czy nawet otyłości z chorobą, przyniosło już swoje żniwa. Pacjenci proszą lekarzy o leki ze względów estetycznych, nie zważając na to, czy są im potrzebne. A przepisy, przynajmniej w USA, są łaskawe dla koncernów farmaceutycznych – wystarczy, że masz BMI wskazujące na nadwagę i przynajmniej jedno schorzenie wiążącą się z otyłością, np. nadciśnienie, a lekarz przepisze ci semaglutyd. Środek redukujący wagę. A że ma dla ciebie, podobnie jak w Polsce, w porywach 15 minut, to nie przyjdzie mu do głowy, że twoje nadciśnienie może mieć inną przyczynę.

To mi mówi, jak duży jesteś, a nie, jak zdrowy jesteś

Wspomniana już Fatima Cody Stanford należy do komisji, utworzonej przez czasopismo „Lancet Diabetes & Endocrinology” oraz londyński Instytut Cukrzycy, Endokrynologii i Otyłości. Komisja skupia 60 ekspertów i ekspertek z całego świata, zajmujących się otyłością. Jej celem jest stworzenie nowych kryteriów w diagnozowaniu tej przypadłości. Specjaliści zamierzają się przyjrzeć z bliska, w jaki sposób waga koreluje ze zdrowiem. W przyszłym roku powinien ukazać się raport z ich pracy.

Jednak odejście od BMI w niektórych częściach świata zaczęło się już wcześniej. W pierwszej dekadzie XXI wieku klinika leczenia otyłości Royal Alexandra Hospital w Kanadzie pękała w szwach. Średni czas oczekiwania na skorzystanie z jej usług wynosił 18 miesięcy. Ówczesny dyrektork placówki, Arya Sharma, zaczął się zastanawiać nad tym, kto powinien mieć pierwszeństwo w dostępie do tych świadczeń. Uznał, że wskaźnik BMI mówi mu tylko to, jak duży ktoś jest, a nie – jak jest zdrowy.

Sharma współtworzył, opublikowany na łamach „International Journal of Obesity” w 2009 roku, pięcioetapowy system, który w diagnozie otyłości uwzględnia, oprócz BMI, także zdrowie fizyczne, psychiczne i funkcjonalne. Nazywa się on Systemem Oceny Otyłości Edmonton (EOSS). W 2020 roku w Kanadzie EOSS został oficjalnie włączony do wytycznych klinicznych otyłości, przyjęto go też w Irlandii i w Chile. Jak jednak przekonuje Stanford, do pełnego odejścia od medycznej obsesji na punkcie BMI potrzebne jest, aby takie myślenie zagościło nie tylko w wytycznych klinicznych, ale w codziennej praktyce.

Przygotowując materiał, posiłkowałam się artykułem opublikowanym w witrynie „Nature”.