Fatfobia (i inne uprzedzenia) zagraża życiu i zdrowiu pacjentów oraz pacjentek

O tym, jak nauka próbuje walczyć z ukrytymi uprzedzeniami w medycynie, napisał dla „Science” dziennikarz Rodrigo Pérez Ortega.

Może jeszcze o tym nie wiesz, ale też jesteś uprzedzona_y

Istnieje w psychologii społecznej narzędzie, które pozwala zbadać nasze ukryte preferencje. Nazywa się ono Test Utajonych Skojarzeń (IAT). Kiedyś można go było zrobić w sieci po polsku, teraz dostępny jest niestety tylko w innych językach (m.in. angielski, niemiecki, hiszpański). Z grubsza, może on wykazać, że mimo deklarowanego poparcia dla ruchów LGBTQIA+ czy Black Lives Matter, w głębi duszy preferujemy heteroseksualność i biały kolor skóry. Pod koniec 2000 roku badaczka z Uniwersytetu Waszyngtońskiego, Janice Sabin, przeprowadziła go wśród 95 lekarzy i lekarek ze Szpitala Dziecięcego w Seattle. Interesowało ją, czy mają oni ukryte uprzedzenia rasowe. Okazało się, że większość z nich (w tym kilka osób czarnych) wykazywało wyraźną, niejawną preferencję ludzi o białym kolorze skóry. Wtedy ten wynik wywołał szok. Obecnie wiadomo, że sam IAT nie jest narzędziem pozbawionym wad, a ukryte preferencje – dotyczące czy to koloru skóry, czy też tożsamości płciowej, orientacji seksualnej, masy ciała, wieku i in. – ma praktycznie każdy człowiek.

Nie jest to bynajmniej dobra wiadomość. Pół biedy, jeśli z powodu naszej niejawnej niechęci będziemy niemili dla grubej osoby czekającej z nami w kolejce przy kasie. Gorzej, jeśli jesteśmy lekarką czy lekarzem i przyjdzie nam taką osobę leczyć.

W bardzo niekomfortowej sytuacji znalazła się kilka lat temu aktywistka Linda Chastine. Kiedyś była szczupła, jednak odkąd dała jej o sobie znać choroba autoimmunologiczna, na skutek spożywanych leków hormonalnych, Chastine przytyła 45 kilogramów. Od tej pory każdy lekarz, niezależnie z jaką dolegliwością się do niego zwracała, sugerował, że przyczyną problemu jest nadmierna masa ciała i zalecał liczenie spożywanych kalorii.

Nie jest łatwo być chorą, kolorową kobietą

Ktoś może powiedzieć, że anegdotyczny dowód w postaci historii Lindy Chastine go nie przekonuje. Do działalności tej aktywistki, polegającej na przezwyciężaniu uprzedzeń w medycynie, jeszcze powrócę. Wcześniej jednak chciałabym przytoczyć kilka badań, które już całkiem nieanegdotycznie pokazują skalę problemu.

Rachel Hardeman, badaczka z Uniwersytetu w Minnesocie, pracująca w Centrum Badań Antyrasistowskich, w 2020 roku wraz ze swoimi współpracownikami wykazała, że czarne noworodki przebywające pod opieką białego lekarza mają dwukrotnie większą szansę na śmierć, niż gdyby opiekował się nimi czarny lekarz. Z kolei wyniki innego badania, przeprowadzonego w 2022 roku, pokazują, że osoby czarne i kobiety, czekające na izbie przyjęć z powodu bólu w klatce piersiowej, zostaną obsłużone później niż biali mężczyźni.

A’propos bólu – często nie ma innego sposobu na zmierzenie jego poziomu niż subiektywna relacja pacjentki bądź pacjenta. Okazuje się, że medycy i medyczki bardziej wierzą, że boli białego mężczyznę niż kolorową kobietę. Pokazało to m.in. badanie z 2016 roku, opublikowane w PNAS. Biali rezydenci poważniej traktowali skarżące się na ból białe osoby, przez co tym czarnym aplikowano mniej skuteczne leczenie. Z kolei badanie z 2021 roku pokazało, że również laicy, próbując wczuć się w czyjś ból, w przypadku kobiet częściej sugerują, że skuteczna w jego leczeniu będzie psychoterapia, a w przypadku mężczyzn – leki przeciwbólowe.

Wreszcie – kontakt z lekarzami, którzy postępują w sposób odczuwany jako dyskryminacyjny, sprawia, że pacjenci z grup mniejszościowych niechętnie sięgają po pomoc medyczną. W 2017 roku naukowcy przeanalizowali 42 badania, prowadzone głównie w USA (ale nie tylko) i wydali opinię, że istnieje istotny związek pomiędzy ukrytymi uprzedzeniami a niskim poziomem usług medycznych. Jak mówi klinicysta Brian Wood, szczególnie pacjenci transpłciowi unikają kontaktu z medykami, których nie znają.

Zrozumieć tendencyjność i wspierać poszerzony dyskurs

Niejeden zespół badawczy świata zastanawia się, co z tym fantem zrobić. Najłatwiej podsumować to tak: pomysłów jest wiele, żaden sam z siebie nie wystarczy.

Jednym z programów, które mają pomóc przeciwdziałać ukrytym uprzedzeniom w medycynie, jest UnBIASED. Nazwa pochodzi od „Understanding Biased patient-provider Interaction and Supporting Enhanced Discourse”, co można przetłumaczyć jako „zrozumienie tendencyjności w relacji pacjent-lekarz i wspieranie poszerzonego dyskursu”. Został on zainicjowany przez Uniwersytet Waszyngtoński i Uniwersytet Kalifornijski w San Diego. To właśnie w tym programie działa aktywistka Linda Chastine. W jego ramach opracowywane jest narzędzie umożliwiające przekazanie lekarzom feedbacku w trakcie lub krótko po wizycie pacjenta, wraz ze wskazówkami, co mogą zrobić, żeby ograniczyć wpływ swoich uprzedzeń na proces leczenia. Chastine, queerowa osoba zmagająca się z otyłością, wykorzystuje swoje przykre doświadczenia z establishmentem medycznym, aby uchronić przed nimi innych ludzi.

Na czele tego programu stoi bioinformatyczka z Uniwersytetu Waszyngtońskiego Andrea Hartzler. Jej zdaniem głównym kierunkiem dla badań w tym zakresie jest wychodzenie poza przypadki pojedynczych lekarek czy pielęgniarzy i spojrzenie na uprzedzenia strukturalne w instytucjach, w których są zatrudnieni.

Należy wziąć też pod uwagę, że kiedy mówimy medykom o ich ukrytych uprzedzeniach, możemy osiągnąć efekt odwrotny od zamierzonego. Potwierdziło to badanie przeprowadzone w 2015 roku na studentach medycyny – po otrzymaniu takiej informacji stali się zdezorientowani i nerwowi w kontaktach z pacjentami należącymi do grup mniejszościowych, co nie przełożyło się z pewnością na komfort leczonych. Zespół pracujący w UnBIASED rozmawia więc zarówno z klinicystami na temat ich potrzeb, jak i przedstawicielami dyskryminowanych mniejszości, którzy informują ich, jakie formy potrafią przyjąć uprzedzenia. Cały zespół wspólnie pracuje nad „wrażliwymi kulturowo” eksperymentami (takimi, które uwzględnią fakt, że odpowiedzi respondentów mogą być determinowane przez środowisko, z którego się wywodzą), które pomogą ujawnić uprzedzenia i z nimi wygrać. W ich ramach m.in. instalują w klinikach kamery, które rejestrują interakcje na linii lekarz-pacjent. Następnie materiał jest analizowany przez oparte na uczeniu maszynowym AI, które wychwytuje niewerbalne sygnały mogące wskazywać na ukryte uprzedzenia.

Zespół Hartzler pracuje teraz nad tym, aby zebrany materiał przełożyć na konkretne narzędzia, pomagające lekarzom w pracy. Mogą to być np. „cyfrowe zachęty” – ikonki pojawiające się na ekranie komputera, przy którym pracuje dana osoba, zachęcające ją do częstszego nawiązywania kontaktu wzrokowego z pacjentem lub informujące ją, że zbyt często mu przerywa.

Stulecia białej supremacji kontra szkolenia

Z kolei Kristyn Smith, specjalistka medycyny ratunkowej z Uniwersytetu w Pensylwanii, opracowuje serię ćwiczeń szkoleniowych dla rezydentek, pielęgniarzy i lekarzy prowadzących. Zespól odgrywa scenariusze przedstawiające akty wynikającej z ukrytych uprzedzeń mikroagresji. Po obejrzeniu scenek w wykonaniu starszych stażem kolegów i koleżanek, nowozatrudnieni rozmawiają na temat sposobów, na jakie można zapobiec tym codziennym obelgom, poniżeniom i zniewagom, których doświadczają pacjenci. Smith przedstawia im strategie działania w określonych sytuacjach, m.in. dokumentowanie takich zajść, jeśli są ich świadkami.

Wspomniana już Janice Sabin opracowała natomiast internetowy kurs edukacyjny zarządzania uprzedzeniami dla wykładowców szkół medycznych. Poza krótką historią rasizmu w medycynie, zawiera też praktyczne porady dotyczące identyfikowania nierówności w opiece medycznej.

Inne podejście prezentuje psychiatra z Uniwersytetu w Indianie, Alexander Niculescu III. Aby wyeliminować subiektywne opinie medyków na temat poziomu bólu odczuwanych przez pacjentów, chce stworzyć metodę jego obiektywnego pomiaru. Ma temu służyć badanie krwi, które oznaczy poziom bólu na podstawie biomarkerów. Sam test, jeszcze nieopracowany (wymaga szeroko zakrojonych badań replikacyjnych na wielu dużych populacjach), z pewnością jednak nie będzie tani, co jest smutną informacją, zważywszy, że mówimy o grupach marginalizowanych, a więc przeważnie niezbyt majętnych.

Niezależnie od tego, jakimi metodami, nie ma wątpliwości, że walka z ukrytymi uprzedzeniami w medycynie to rzecz pilna i bardzo potrzebna. Jak już zostało wspomniane, większość naukowców zajmujących się tym tematem podkreśla konieczność wypracowania rozwiązań systemowych. Są już miejsca, gdzie o tym zagadnieniu myśli się właśnie w ten sposób. Jakiś czas temu w USA stany Kalifornia, Michigan, Maryland, Minnesota i Waszyngton przyjęły przepisy, które nakazują szkolić lekarzy w zakresie ukrytych uprzedzeń. Od czerwca 2022 roku także w Massachusetts medycy, którzy chcą pozyskać lub odnowić swoją licencję, muszą wziąć udział w takim szkoleniu. Żeby wyeliminować naleciałości wynikające ze stuleci białej supremacji, nie wystarczy jednak pojedyncze szkolenie. Specjaliści zajmujący się tym zagadnieniem nie mają wątpliwości, że im poważniej potraktujemy ten temat, tym większe mamy szanse na wyeliminowanie uprzedzeń w medycynie.

Przygotowując artykuł, posiłkowałam się materiałem zamieszczonym na stronie internetowej „Science”.