Jakub Szulc wiceminister zdrowia w rządzie Donalda Tuska, ekspert ds. zdrowia w firmie doradczej EY

PiS zapowiedział koniec „dzikiej prywatyzacji” w szpitalach, i słowa dotrzymał. Ustawa została podpisana przez prezydenta i teraz żadna placówka nie może zmienić właściciela. Za tę prywatyzację, z którą walczy PiS, odpowiedzialny jest właśnie pan. Jako wiceminister zdrowia w rządzie Donalda Tuska był pan autorem przepisów, które na to pozwalały...

Żałuję, że nie udało się nam zapisać obowiązkowej komercjalizacji placówek.

Żartuje pan?

W 2011 r. wiedzieliśmy, że nie będziemy mieli większości parlamentarnej, która pozwoliłaby na wprowadzenie obowiązku przekształcania się szpitali w spółki. Dlatego zapisaliśmy to jako dobrowolne rozwiązanie. Inna wersja by w Sejmie po prostu nie przeszła. Nie uważam, że komercjalizacja rozwiązuje wszystkie problemy szpitali, lecz że wprowadza mechanizmy, które powodują, że łatwiej jest naprawić sytuację. Bo problemem nie jest żadna dzika prywatyzacja, tylko zadłużenie. PiS walczy z rzeczywistością, która nie istnieje.

Sugeruje pan, że wprowadza Polaków w błąd?

Wie pani, ile było szpitali, które w prawdziwym tego słowa znaczeniu przeszły w prywatne ręce? Czyli dotychczasowy właściciel, najczęściej samorząd, pozbył się w nich udziałów? 36. Trzydzieści sześć. Tymczasem pełnowymiarowych szpitali, takich powyżej 50 łóżek, mamy w Polsce ponad 800. I żeby było jasne, do tej prywatyzacji nie doszło w okresie rządów PO-PSL, mówimy o 36 transakcjach od początku XXI w.

Więc pana zdaniem nie tylko nie było dzikiej, ale żadnej prywatyzacji. Czyli celu, który rząd PO-PLS sobie postawił: poprawy sytuacji poprzez zmiany właścicielskie, nie udało się zrealizować. A więc porażka?

Celem zmian nigdy nie były zmiany właścicielskie, prywatyzacja. Zakładaliśmy, że w spółki przekształci się około połowy szpitali. Więc patrząc na to, jaki mieliśmy cel, to nie udało się go zrealizować.

Co? Nic już nie rozumiemy. Co było więc celem, jeżeli nie prywatyzacja, dzięki której doszłoby do poprawy sytuacji finansowej szpitali?

Chodziło o komercjalizację. A skomercjalizowanych, czyli przekształconych w spółki, zostało 187 jednostek.

Jaka różnica? Przekaz jest wyraźny: rząd Platformy chciał sprzedawać szpitale i na tym zarabiać, a rząd PiS to teraz naprawia.

Bardzo często stawia się znak równości między komercjalizacją a prywatyzacją. To kardynalny błąd. Komercjalizacja to dokładnie ten sam proces, jaki w latach 90. dokonał się w przedsiębiorstwach państwowych. Dziś szpitale funkcjonują głównie jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ). Komercjalizacja zakłada przekształcenie SPZOZ w spółkę prawa handlowego: z ograniczoną odpowiedzialnością lub akcyjną. Natomiast prywatyzacja oznacza zmianę właściciela. Nie ma znaczenia, jakiej formy organizacyjnej dotyczy. O prywatyzacji mówimy w sytuacji, gdy dotychczasowy właściciel, podmiot X, w wyniku sprzedaży albo dzierżawy przestaje nim być, bo staje się nim podmiot Y. Najczęściej prywatny.

Właśnie do tego dążyliście.

Nic podobnego. Owszem, przyznaję, nie zamykaliśmy drogi do prywatyzacji. Ale jest pewna różnica między daniem możliwości a dążeniem do takiej sytuacji. Jak już mówiłem – takich procesów było niewiele i z reguły dały, z punktu widzenia pacjenta, dobry efekt. Celem ustawy o działalności leczniczej było przyspieszenie procesu komercjalizacji, czyli zmiany formuły działania szpitali, a nie praw właścicielskich...

...co miało poprawić sytuację finansową szpitali. Obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł mówi, że w spadku po was dostał długi szpitali w wysokości 14 mld zł, z czego 3 mld zł to zobowiązania wymagalne.

Należy zapytać ministra, skąd się wzięło te 14 mld. Ze wszystkich dostępnych statystyk resortu zdrowia wynika, że zadłużenie wynosi maksymalnie 11 mld zł. O kwocie wyższej o 3 mld minister wspominał w trakcie audytu, nie wiem, skąd wziął te dane.

Czy to znaczy, że urzędnicy wprowadzili go w błąd? A może to są dane aktualne na połowę tego roku, a nie podsumowujące 2015 r.?

Sprawdziłem dane na koniec I kwartału tego roku. One nie różnią się od tych z końca roku poprzedniego. Ktoś kiedyś powiedział, że jest kłamstwo, jest wielkie kłamstwo i jest statystyka.

A może nie kłamstwo, tylko minister posługiwał się innymi danymi?

Faktycznie dane, jakimi dysponuje resort, nie uwzględniają wszystkich szpitali. One dotyczą SPZOZ, nie odnoszą się do placówek prowadzonych w formie spółek i instytutów badawczych.

Zatem w ostatecznym rozrachunku może się okazać, że długi szpitali są nawet większe niż te 14 mld zł.

Jeżeli weźmiemy zadłużenie instytutów czy spółek, to będzie to więcej niż 11 mld zł. Ale na pewno nie 14 mld zł.

Ale nadal mówimy o miliardach. A celem rządu PO-PSL było zmniejszanie zadłużenia szpitali, a nie jego zwiększenie.

Kwota ma znaczenie. Kiedy wprowadzaliśmy zmianę przepisów, zadłużenie było bardzo wysokie. Trzeba sięgnąć trochę głębiej niż tylko do samej wartości zadłużenia. Istotne jest to, że 60 proc. szpitali zamyka rok obrotowy z zyskiem, a 40 proc. ze stratą. Ale jeżeli spojrzymy na strukturę, to się okazuje, że ponad 90 proc. zadłużenia generuje jedynie 30 proc. podmiotów. Pozostałe 70 proc. placówek radzi sobie całkiem nieźle. I nie ma znaczenia, czy mamy szpital prowadzony w formie spółki, czy SPZOZ, czy jest prywatny, czy publiczny. Kluczowe znaczenie ma, jak się takim podmiotem zarządza.

Skoro to nie forma właścicielska ma znaczenie, tylko to, kto kieruje szpitalem, po co te wielkie dyskusje o prywatyzacji, komercjalizacji?

Szpital w formie spółki jest inaczej ustawiony pod względem odpowiedzialności osób zarządzających. To było dla nas myślą przewodnią przy wprowadzaniu zmian – chcieliśmy zmusić ich do zmiany myślenia. Do przyjęcia odpowiedzialności. W innym przypadku osobie zarządzającej trochę wszystko jedno, z jakim wynikiem kończy rok. I tak wie, że szpitala nie zamkną, więc ktoś będzie musiał sobie jakoś poradzić z tym długiem.

Nawet najlepsze zarządzanie czy trzymanie dyscypliny finansowej może tylko częściowo wpłynąć na ostateczny wynik finansowy.

Jeżeli szpital ma 50 mln zł rocznie przychodów z NFZ i 100 mln zł długu, to faktycznie nawet najlepszy szef niewiele może pomóc. Ale jeżeli mam szpital, który ma 50 mln zł rocznie przychodu z kontraktu z funduszu i 25 mln zł zadłużenia, to sposób zarządzania ma kluczowe znaczenie. Są też pewne strukturalne problemy. Na przykład niezależnie od tego, do kogo będzie należał szpital psychiatryczny, taka placówka zawsze będzie przynosiła straty przy takim poziomie finansowania, jaki jest obecnie. Poza tym może to nie tyle kwestia jakości zarządzania, ile zaszłości, które miały miejsce wcześniej. W przypadku 30 proc. szpitali nie da się zastosować prostych rozwiązań zarządczych. Bo jeżeli placówka ma ogon zadłużenia z przeszłości, to nie jest w stanie sobie z nim poradzić.

Jaki próg zadłużenia można uznać za bezpieczny?

Jeżeli firma ma obciążenia sięgające 50 proc. jej rocznego przychodu, to jest to jeszcze poziom, przy którym można bezpiecznie funkcjonować. Ale istotne jest, jaką mamy skalę działalności. Czy placówka ma 100 mln zł z kontraktu z NFZ i 50 mln zł długu, czy 200 ml zł z kontraktu i 100 mln zł długu. Im większą i szerszą prowadzi się działalność, tym łatwiej ją modyfikować i dokonywać pewnych przesunięć. W przypadku dużej skali działania również instytucje zewnętrzne przy negocjacjach są dużo bardziej elastyczne. Szpital, który ma zadłużenie na poziomie 70 proc. przychodów, a jest duży, o wiele łatwiej sobie poradzi niż mała placówka. Dlatego przy okazji komercjalizacji oferowaliśmy zapłacenie części długu, by się mogły pozbyć choć części ogona.

Ile pieniędzy wydał budżet, żeby oddłużyć szpitale?

Pod rządami ustawy o działalności leczniczej, czyli od 2011 r., o wiele mniej, niż zakładaliśmy – 250 mln zł. Ale to była kwestia tego, kto mógł z nich skorzystać. W pierwszej kolejności placówki, które miały zobowiązania publicznoprawne, zwłaszcza wobec ZUS. Ale dużo zależało od tego, jaką politykę prowadził Zakład wobec szpitali. Widoczne były różnice między regionami. Tam, gdzie ZUS był bardziej liberalny, czyli na ścianie zachodniej, nieuregulowanych składek ubezpieczeniowych za pracowników szpitali było więcej. Tam, gdzie był bardzo restrykcyjny, szpitale regularnie płaciły należności i tym samych przekształceń było mało albo nie było ich w ogóle.

A gdyby udało się przeprowadzić tyle przekształceń, ile zakładaliście, to długi szpitali byłyby niższe?

Tak. Z jednym zastrzeżeniem. W dalszym ciągu mielibyśmy problem w tych jednostkach, które historycznie były obciążone bardzo wysokim długiem, którego nie było można w całości zredukować.

Ponad 180 placówek się przekształciło. Czy ma pan dane, że radzą sobie lepiej niż wcześniej?

Nie mam statystyk. Lecz jeżeli spojrzymy na odsetek szpitali prowadzonych w formie spółek, które sobie radzą, i odsetek SPZOZ, to wynik będzie in plus dla spółek. W tej grupie nie ma dużego zadłużenia.

Nikt nie oceniał zmian? Przecież to byłby kluczowy dowód na to, czy plan był skuteczny, czy też nie.

Bo program nie został zakończony, nie udało się go sprawnie przeprowadzić. Jestem przekonany, że ustawa o działalności leczniczej powinna zostać wprowadzona tak, jak to zrobiliśmy – ale jak mówiłem na początku, powinno się jeszcze dopisać obowiązek przekształcania w spółki. Teraz jesteśmy nadal w punkcie zero, a problemy pozostały takie same. Kłopoty biorą się stąd, że szpitale są po części niedofinansowane, nadal ciągną za sobą ogon zadłużenia, który w żaden sposób nie został zmniejszony. A poza tym są po prostu źle zarządzane.

Są takie placówki, które mimo ogona w postaci wielomilionowych długów wyszły na prostą. Dlaczego tak niewielu się to udaje?

Nie wszędzie kadra zarządzająca jest zdeterminowana. Nie wszędzie, gdzie trzeba zrobić redukcję zatrudnienia, dyrektor placówki jest w stanie podjąć taką decyzję. A to, że mamy przerosty zatrudnienia w większości szpitali, jest dla mnie rzeczą oczywistą. Niewygodnie o niej mówić, ale to fakt.

Redukcja liczby pracowników to pierwsza rzecz, którą się robi, poszukując oszczędności. Ale czy ma to sens w naszej polskiej rzeczywistości?

To zależy, z jakim problemem mamy do czynienia. Z reguły przy działaniach restrukturyzacyjnych trzeba podchodzić do problemu szerzej. To nie jest tak, że mam tysiąc pracowników, zwolnię 200 i natychmiast sytuacja się poprawi. To kwestia zoptymalizowania działalności tak, by była jak najbardziej efektywna. Nie widziałem jeszcze szpitala, w którym nie można by w sposób sensowny dokonać restrukturyzacji zatrudnienia.

Szpitale zatrudniają za dużo lekarzy?

Pytanie jest takie, jak wygląda zabezpieczenie dyżurowe, a jak pełna etatyzacja. Mamy sytuację taką, że na oddziale jest zatrudnionych 20 lekarzy, choć wystarczyłoby ośmiu. Tymczasem podczas dyżurów jest jeden, a powinno być dwóch. Dlaczego? Bo szpital oszczędza na dyżurach, choć nie powinien. Ale jeżeli z tych 20 lekarzy zrezygnuje połowa, to jako dyrektor szpitala na pewno będę miał pieniądze na to, żeby zapewnić właściwą obsadę dyżurową.

Jeszcze raz: czy szpitale zatrudniają za dużo lekarzy?

Przerosty zatrudnienia dotyczą większości placówek. I to zarówno gdy mówimy o personelu białym i szarym, jak i w administracji. Chodzi o optymalizację.

Nas, jako pacjentki, słowo optymalizacja o wiele bardziej przeraża niż dzika prywatyzacja. Kojarzy nam się z sytuacją, w której zwalniamy połowę lekarzy, przyjmujemy stażystów, wstawiamy same stenty i robimy dializy, które są najlepiej wyceniane. A pacjentów starszych z powikłanymi chorobami, tych kosztochłonnych, sobie darujemy...

Kluczem przy optymalizacji nie jest to, by segregować pacjentów i decydować, czy ktoś jest bardziej dochodowy, czy nie, bo obowiązkiem szpitala jest zabezpieczenie każdego pacjenta.

W teorii. Obowiązkiem bardziej moralnym, ale niekoniecznie ekonomicznym.

Prawnym. Przypadki, o których było głośno, jak choćby ośmiolatek, którego nie przyjęto na SOR, a który zmarł, czy bezdomni, za których budżet państwa nie chce płacić NFZ, więc szpitale niechętnie ich przyjmują – takie sytuacje zawsze będą się zdarzać. Jeżeli uważamy, że możemy stworzyć idealną rzeczywistość, w której wszyscy będą altruistami, to się łudzimy. Pytanie jest takie: czy możemy stworzyć system, w którym takich sytuacji będzie jak najmniej? Tak by były moralnie i prawnie piętnowane. By było wiadomo, że dyrektorzy szpitali poniosą sankcje.

To sytuacje ekstremalne. Ja mówię o poruszaniu się w granicach prawa. Nikt dyrektorowi szpitala nie zabroni zamknięcia geriatrii czy położnictwa, gdy ich prowadzenie jest nieopłacalne. I pozostawić tylko lepiej wyceniane oddziały.

Po pierwsze, to elementarna rola regulatora, by zapewnić odpowiednią wycenę świadczeń. Po drugie, pojedyncze przypadki niewłaściwych działań i źle pojętej optymalizacji jesteśmy w stanie znaleźć wszędzie. I nie ma znaczenia, czy mówimy o szpitalu spółce, czy SPZOZ. One się po prostu zdarzają.

Ale czy mogą się zdarzać z powodu nadmiernych oszczędności?

Nie powinny.

Gdzie jest granica optymalizacji?

Na pewno nie są nią zdrowie i życie pacjenta. Ale powinno być coś takiego jak racjonalne podejście. Przykład: we wszystkich większych aglomeracjach jest tak, że jest szpital, który pełni dyżur i ma pełne zabezpieczenie, a inne placówki mają zabezpieczenie w zakresie wymagalnym, czyli np. mają dyżurującego lekarza pod telefonem, a nie na oddziale. W przypadku wspomnianego ośmiolatka, którego szpital nie przyjął, powinien on być skierowany do takiej placówki, w której było pełne zabezpieczenie medyczne. Sytuacja skończyła się tragicznie, a nie chodziło o oszczędności. Tylko o to, że karetka przyjechała nie do tej placówki, co trzeba. Więc ważna jest jeszcze umiejętność korzystania z systemu. Gdy mówię o optymalizacji, która tak panie przeraża, to nie mam na myśli wyciskania z placówki ostatnich soków, byleby tylko działalność stała się dochodowa. Chodzi mi o racjonalne zarządzanie. Należy przestrzegać przepisów o ratowaniu pacjentów, lecz jeżeli są nieefektywności, które widać gołym okiem, to się je minimalizuje. I kropka.

Czyli?

Na jakim poziomie szpital efektywnie zarządza swoim długiem? Może 10 proc. A kontraktem? Może 5 proc. Ile szpitali wprowadziło sensowne i światowe dziś modele dyżurowania oraz organizacji pracy personelu? Może 2 proc. Które z publicznych placówek mają wdrożone systemy budżetowania i kontrollingu? Na palcach jednej ręki można policzyć. O takie kwestie mi chodzi. Wydaje się to oczywiste, ale zdarzyło mi się rozmawiać z dyrektorem jednego z dużych szpitali. Mówimy mu, że mógłby zaoszczędzić od 900 tys. do 2 mln zł rocznie. Dyrektor odpowiada, że nie będzie liczył pieniędzy, bo musiałby w to włożyć pracę i wysiłek. To, że się zadłuża i nie ma środków na wypłatę pensji, go nie obchodzi. Nadal są oddziały internistyczne, na których śmiertelność przekracza 15 proc., albo intensywnej terapii ze śmiertelnością na poziomie 40 proc., albo w których powtórne przyjęcia z powikłaniami plasują się na poziomie kilkudziesięciu procent.

Nie przekłada się to na wysokość kontraktu i negocjacje z NFZ?

Żarty?

Wracając do poprzedniej kwestii, pan mówi o teorii. My mówimy o tym, że ten system prawny polegający na prywatyzacji bardziej premiuje wyciskanie do ostatniej kropli. Nie zapobiega i nie jest bardziej wyczulony na potencjalne patologie z tym związane.

Skąd ta teza, że to dotyczy bardziej spółki czy prywatnego, a nie zwykłego szpitala?

Dokładnie na tym, o czym pan wcześniej mówił. Że odpowiedzialność leży po stronie dyrektora. Ten dwa razy się zastanowi, czy będzie utrzymywał niedochodową działalność. Reszcie zarządzających może i nie zależy, być może jednak na tym zyskują pacjenci.

Że się będą leczyć w zadłużonym szpitalu? Wątpię. Jeżeli pacjent wie, że może dostać świadczenia w placówce, w której pensje są płacone na czas, dobrze prosperującej, to na pewno będzie spokojniejszy. Czy myśli pani, że woli leżeć w miejscu, w którym lada moment wyłączą prąd, gaz, a pielęgniarki odejdą od łóżek? Mamy szpitale, w których wysokość wynagrodzeń zjada całość kontraktu z NFZ. Czym taki szpital leczy? Dobrym słowem? Czy chodzi o SPZOZ, czy prywatny, czy państwowy, czy spółkę, tego pacjent najczęściej nie wie. Chory musi być zabezpieczony i mieć leczenie w odpowiednim standardzie.

Teraz nowelizacja ustawy o działalności leczniczej ma to zmienić. Szpitale będą musiały przygotowywać wieloletnie programy naprawcze, do tego składać co rok sprawozdania finansowe podmiotowi tworzącemu. To wystarczające bezpieczniki?

Za słabe. Przepisy nie przewidują ewaluacji programu naprawczego, oceny, na ile był skuteczny, i ewentualnego obowiązku zmiany. Mamy więc dodatkowe zadanie, lecz jak się nikt z niego nie wywiąże, to i tak nie ma konsekwencji. Efekt jest taki, że w obecnej nowelizacji ustawy zwiększana jest odpowiedzialność szpitali, ale tylko za produkowanie sprawozdań. Nie przekłada się na inne działania.

To już przerabialiśmy. Czy politycy są odporni na wiedzę i nie wyciągają wniosków z porażek swoich poprzedników?

Coś w tym jest. Nowe przepisy ustawy o działalności leczniczej zakładają np., że szpital ma dostarczać co roku sprawozdanie o sytuacji ekonomicznej. Ale taki przepis już obowiązuje. Przygotowuję sprawozdanie finansowe. Tam są wszystkie niezbędne dane, żeby organ założycielski miał pełną wiedzę o kondycji szpitala. Po cholerę mam produkować nikomu niepotrzebne kwity? Moim zdaniem ta ustawa to bubel prawny, rozwiązanie polityczne, a nie merytoryczne.

Jest inna, co nie znaczy, że zła. Bo wam też się nie udało. W rozwiązaniu PiS odpowiedzialność za kondycje szpitali zostaje przesunięta na samorządy, a nie na dyrektorów. Może to jednak lepsze rozwiązanie?

I to jest dla mnie największym paradoksem. Rząd nieustannie deklaruje, że to państwo będzie brało odpowiedzialność za problemy w służbie zdrowia i leczenie będzie finansować z budżetu. Proponowane rozwiązania temu przeczą. PiS chce wyłączyć odpowiedzialność państwa i przerzucić cały ciężar potencjalnych potknięć na samorządy. W efekcie retoryka jest taka, że to państwo będzie dbało o szpitale, a zapisy ustawy mówią o tym, że jeżeli szpital nie ma pieniędzy na prowadzenie działalności, to samorząd musi albo dosypać kasy i pokryć ujemny wynik finansowy, albo zlikwidować placówkę. Gdzie w tym odpowiedzialność państwa?

Ustawa wprowadza np. możliwość dofinansowywania świadczeń przez samorządy. Mogą wykupić lepsze leczenie na swoim terenie.

I to mnie też zadziwia. Gmina może też kupić świadczenia? To jest zaprzeczeniem konstytucji, bo zgodnie z nią jeżeli finansujemy świadczenia ze środków publicznych, to musimy zagwarantować równy dostęp. Kupowanie świadczeń przez samorządy, zwłaszcza w zakresie świadczeń gwarantowanych, jest zaprzeczeniem tej reguły.

Dlaczego?

Pieniądze są kierowane tylko do mieszkańców danej gminy. Jak mamy szpital powiatowy, to dla mieszkańców tego powiatu. Wracamy do rejonizacji? Będą dwa rodzaje pacjentów danego szpitala? Lokalni, leczeni za pieniądze gminy i zewnętrzni za kasę NFZ?

Czyli niewiele dla wszystkich, lecz za to po równo? To nie pasuje do pana toku myślenia?

To są rozwiązania pomostowe, cząstkowe, to nie jest spójne rozwiązanie problemu. Powód jest prosty: ministerstwo nie ma pieniędzy, finansowanie szpitali nie wzrośnie. Wychodzi więc z założenia, że przerzuci ten obowiązek na samorządy. Minister Radziwiłł zapytany, czy nie będzie to skutkowało presją na samorządy do finansowania świadczeń normalnie kupowanych przez NFZ, odpowiedział, że tak i że to bardzo dobrze. Jak to ma się do górnolotnych stwierdzeń, że teraz państwo bierze odpowiedzialność za służbę zdrowia?

Dla obywatela państwo to także samorząd. To władza publiczna.

Ale różnica jest ogromna. Samorząd ma własny budżet i własne zadania. A od państwa nie dostanie więcej na działalność leczniczą. Rząd podrzucił samorządom gorący kartofel, nic dziwnego, że nie są zachwycone. Bogate samorządy będą pewnie te świadczenia kupowały. Ale w Polsce Wschodniej już tak nie będzie. Kolejną zmianą jest zakaz wypłacania sobie dywidendy – akurat z tym nie mam problemu. Tak powinno być, że dywidendy inwestuje się w dalszą działalność. Dziwi mnie tylko, że przy tym szpitale, zdaniem ministra Radziwiłła, nie mogą zarabiać. Mogą to robić jedynie specjaliści i praktyki podstawowej opieki zdrowotnej. Dlaczego tak jest, nie rozumiem.

Jest jeszcze ratunek dla lecznictwa szpitalnego?

Szczerze mówiąc, przy budżecie, który jest obecnie przeznaczany na zdrowie – może poza szpitalami psychiatrycznymi i monospecjalistycznymi – bez szkody i ryzyka dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów można doprowadzić do takiej sytuacji, w której szpitale przynajmniej nie generują straty.

Na samym leczeniu ludzi? Bez zwiększenia finansowania?

Tak. Bez zwiększenia finansowania.

To odważna teza.

Podtrzymuję ją.

To dlaczego tak nie jest już teraz?

Bo nikomu na tym nie zależy. Najważniejsza jest motywacja, a tej brakuje.