Pacjenci muszą być wytrwali, ale trzeba im w tym pomóc

Jedna z debat XXXIII Forum Ekonomicznego poświęcona była adherentności w przypadku przewlekłych chorób cywilizacyjnych. Na początek wyjaśniono, czym jest termin „adherence”. W skrócie, jest to przestrzeganie przez pacjenta wszystkich zaleceń od lekarza i akceptacja uzgodnionych terapii. A o tym, jak to ważne np. w przypadku nadciśnienia tętniczego, mówił prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, prorektor ds. inwestycji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (przez dwie kadencje rektor tej uczelni).

– To doskonała choroba do przeanalizowania relacji pacjent–lekarz i ich współpracy, a to dlatego, że jest bardzo rozpowszechniona. Po drugie jest ona chorobą na całe życie, czyli jeżeli pacjent bierze leki, to najczęściej będzie zwiększał, nie zmniejszał dawki. Zarazem jest chorobą, która przez wiele lat nie boli, a zatem nie mobilizuje pacjenta do przestrzegania zaleceń terapeutycznych – wyjaśnił specjalista.

W przypadku nadciśnienia o „pacjencie adherentnym” można mówić wtedy, gdy bierze więcej niż 80 proc. zaleconych dawek. W przypadku brania od 50 do 80 proc. leczony częściowo nie współpracuje z lekarzem.

Pacjenci, którzy muszą kontrolować swoje ciśnienie, stanowią ok. 26–28 proc. ogółu społeczeństwa w Polsce. Dlaczego zatem nie przestrzegają zaleceń terapeutycznych? Poza tym, że ta choroba z początku nie ma bolesnych objawów, to chorzy często nie mają też świadomości konsekwencji tego, że nadciśnienie prowadzi z czasem do udarów czy zawałów. Trzecią kwestią są same leki – dopóki nie powstały te złożone, to pacjent musiał pamiętać o braniu nierzadko trzech–czterech różnych medykamentów. To sprawiało, że chorzy zapominali lub się gubili w zaleceniach. I wreszcie ostatnia kwestia: część produktów ma niepożądane efekty uboczne, które zniechęcają do ich zażywania.

Za nieprzestrzeganie zaleceń płacą wszyscy

Z kolei prof. dr hab. Marcin Czech, kierownik zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka, zwrócił uwagę na kwestię kosztów społecznych, jakie ponosimy, gdy pacjenci nie chcą przestrzegać zaleceń od lekarza.

– Po pierwsze, sam pacjent narażony jest na brak kontroli ciśnienia tętniczego, a walczymy o to, by uniknąć dalszych powikłań. Z drugiej strony lekarzowi, który chce leczyć skutecznie, się to nie udaje. I wreszcie mamy płatnika, który jest gotowy zapłacić za tanie – i w tym wypadku skuteczne – leczenie, ale mu się to nie udaje – wymienił.

Nieprzyjmowanie stale zalecanych leków to częsty przypadek pacjentów zmagających się z cukrzycą typu 2, na którą choruje 90 proc. cukrzyków. Nawet połowa z nich nie przestrzega zalecanych terapii przez lekarzy – mówił prof. dr hab. Marcin Czech

Następnie profesor zauważył, że nieprzyjmowanie stale zalecanych leków to częsty przypadek pacjentów zmagających się z cukrzycą typu 2, na którą choruje 90 proc. cukrzyków. Nawet połowa z nich nie przestrzega zalecanych terapii przez lekarzy.

– Jeśli chodzi o kwestię kosztową braku współpracy, to obliczono, że konsekwencje ekonomiczne mogą stanowić aż 125 mld euro w skali Europy. Nie mamy niestety danych szczegółowych dotyczących Polski. A skąd te koszty się biorą? Oczywiście z leczenia powikłań, wizyt u różnych specjalistów, powrotów do lekarza ogólnego czy wreszcie z bardzo kosztownej hospitalizacji – wyliczył Marcin Czech.

Wskazał też ciąg przyczynowo-skutkowy, mianowicie: nieleczone nadciśnienie tętnicze prowadzi do udaru mózgu. Po pacjenta wtedy wyjeżdża karetka i transportuje go do szpitala. Następnie, jeśli ten pacjent ma szczęście, to trafi na specjalistyczne leczenie do neurologa – co sporo kosztuje. Większa szansa jest jednak na to, że wyląduje na OIOM-ie, czyli na oddziale generującym najwięcej wydatków dla szpitali. Do tego dochodzą jeszcze koszty pośrednie, takie jak np. niezdolność do pracy. W przypadku wspomnianego udaru często osoba po przejściu go nie jest już zdolna wrócić do wykonywanego wcześniej zawodu.

– Podsumowując, leczenie pacjentów non-adherence generuje spore koszty. Uważa się powszechnie, że to jest główny czynnik w chorobach powszechnych, gdzie jest dostępne względnie tanie leczenie, powoduje olbrzymi wzrost kosztów systemowych, które ponosimy wszyscy – podsumował profesor Czech.

Adherence w statystyce

Adam Grabowicz, szef działu konsultingu w firmie IQVIA Poland, która zajmuje się analizą danych receptowych czy farmaceutycznych, wskazał kilka statystyk dotyczących adherence pacjentów. I tak np. inicjacji leczenia cukrzycy typu 2 podejmuje się ok. 60 proc. chorych w Polsce. Pozostali, mimo diagnozy, nic nie robią w tym kierunku. W przypadku hipercholesterolemii odsetek pacjentów niepodejmujących się leczenia wynosi 70 proc.

– To są naprawdę alarmujące statystyki. Jestem przekonany, że w obu tych przypadkach lekarze ordynują leczenie, ale jednak pacjenci z różnych przyczyn nie wierzą, że warto je podjąć – powiedział Adam Grabowicz.

Marcin Czech dodał, że kilka lat temu jego zespół sprawdził, ilu pacjentów z cukrzycą typu 2 nie zrealizowało recepty, którą dostało od lekarza. Z badania wyszło, że co piąty chory nie trafił z kwitkiem do apteki.

Kolejną kwestią jest regularność w terapii, czyli to, jak pacjent, który już wykupił leki, przestrzega ich dawkowania. Adam Grabowicz wskazał, że jedna piąta badanych brała tabletkę raz na dwa dni lub pół tabletki dziennie, mimo że optymalnym leczeniem jest jedna na dobę.

– Czasem wynika to z ceny lekarstwa, a czasem lekarze, wiedząc, że pacjent jest ubogi, rekomendują mu dawkowanie co drugi dzień. Byleby to leczenie – nawet w sposób suboptymalny – wdrożyć – wyjaśnił.

Trzecim elementem jest wytrwałość w leczeniu, czyli jak długo pacjent pozostaje zmotywowany, aby przestrzegać terapii zaordynowanej przez lekarza. IQVIA sprawdziła, jak wiele osób cierpiących na choroby przewlekłe przestrzega zasad leczenia w ciągu 12 miesięcy od jego rozpoczęcia. W przypadku leków innowacyjnych, a zatem drogich, w ciągu roku wytrwałymi pozostaje ok. 30 proc. chorych. Wśród pozostałej grupy część leczy się nieregularnie – czyli np. przerywa na jakiś czas terapię, ale potem do niej wraca – a część całkowicie ją porzuca.

– W przypadku leków refundowanych, dostępnych powszechniej i taniej, ten poziom wytrwałości jest w granicach 60–70 proc. Mówiąc wprost: jest on znacznie lepszy w przypadku, gdy pacjenta stać na to leczenie – wyjaśnił przedstawiciel IQVIA.

Jego zdaniem pozytywny wpływ na adherence pacjentów miało powszechne wprowadzenie e-recepty.

Finanse i inne problemy

Co zatem utrudnia pacjentom utrzymanie się w zaleceniach terapeutycznych? Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji My Pacjenci, wymieniła kilka czynników. Są to: względy finansowe i związane z tym niedostosowanie przez lekarza leku do możliwości finansowych pacjenta (co prowadzi do niewykupienia recepty lub oszczędniejszego dawkowania), problem ze zrozumieniem zaleceń, brak szybkiego efektu kuracji (pacjent wtedy myśli: „po co mi te leki, skoro one nie działają?”) lub brak zaufania do środowiska medycznego. Ponadto przed wprowadzeniem e-recept istniał też problem z kontynuacją recept.

– W badaniu zapytaliśmy pacjentów będących w opiece koordynowanej, jak stosują się do zaleceń. 61 proc. z nich zadeklarowało, że zawsze się stosuje, a 33 proc., że często. Więc tak naprawdę większość deklaruje, że przestrzega zaleceń terapeutycznych, ale wpływa na to rzetelna edukacja. Pacjenci w opiece koordynowanej mają jasną informację, z czym wiążą się konsekwencje przerwania leczenia, a po drugie jest koordynator, który przypomina o leczeniu i zachęca do niego – wskazała Magdalena Kołodziej.

W badaniu zapytaliśmy pacjentów będących w opiece koordynowanej, jak stosują się do zaleceń. 61 proc. z nich zadeklarowało, że zawsze się stosuje, a 33 proc., że często. Więc tak naprawdę większość deklaruje, że przestrzega zaleceń terapeutycznych, ale wpływa na to rzetelna edukacja – mówiła Magdalena Kołodziej

Profesor Andrzej Tykarski natomiast zwrócił uwagę, że przestrzeganie zaleceń od lekarzy to dopiero połowa sukcesu. Pacjenci muszą zadbać o swoje zdrowie również sami, np. poprzez regularne uprawianie sportu, odpowiednią dietę i odstawienie używek, w szczególności papierosów.

Z kolei Adam Grabowicz podkreślił, że informacje z systemu e-recept to „potężna baza danych, na których siedzi Ministerstwo Zdrowia”. Można je wykorzystać do analizy zachowania pacjentów i sprawdzać, czy np. realizują recepty, a jeśli tak, to czy wracają do aptek po kolejne opakowania. Dzięki temu państwu udałoby się diagnozować problemy z leczeniem na wstępnym etapie i wdrażać środki zaradcze np. poprzez budowę systemu przypomnień o zrealizowaniu recepty na wzór tych wysyłanych przez Rządowe Centrum Bezpieczeństwa.

– Kolejnym etapem jest edukacja pacjenta. Możemy mieć wiele systemów podpowiadających, ale jak pacjent nie jest przekonany do tego, że musi stosować leczenie, to na nic wszystkie SMS-y czy przypomnienia od lekarza – podkreślił i wskazał, że np. polem do edukacji jest kwestia chorób cywilizacyjnych. W jednym z badań IQVIA pacjenci odpowiadali, że do nich zaliczają się np. otyłość czy depresja, czyli rzeczy odczuwane przez chorego w jakiś sposób bezpośrednio. Ale już lekarze wskazywali w pierwszej kolejności np. na cukrzycę.

Profesor Marcin Czech zalecił natomiast wzorować się na rozwiązaniach, które z sukcesami działają gdzie indziej. Przywołał przykład Wielkiej Brytanii, gdzie lekarze są wynagradzani za to, że ich pacjenci są wytrwali w swoim leczeniu i przestrzeganiu zaleceń. Motywacja dla medyków mogłaby sprawić, że będą oni skrupulatniej odnotowywać proces terapii swoich podopiecznych i przypominać im o konieczności np. pójścia po nową receptę.

Potrzebne jest wsparcie

Aby zdopingować pacjentów do dbania o własne zdrowie, optymalnym rozwiązaniem byłoby zniesienie barier finansowych. Gdy chory nie musi martwić się o stan swojego portfela, to chętniej poddaje się terapii. Natomiast innymi rozwiązaniami, które wymieniła Magdalena Kołodziej, są: zwiększenie świadomości obywateli co do własnego zdrowia, systemy wsparcia – np. infolinia, gdzie można by uzyskać konsultację przedmedyczną – i szeroko dostępna konsultacja. W przypadku, gdyby pacjent zapomniał o zaleceniach, to powinien mieć jasno wskazane miejsce, gdzie może po nie wrócić. Mogłaby to być np. aplikacja Moje IKP.

– Jeszcze jedna istotna kwestia: trzeba zatroszczyć się o pacjentów, którzy wypadli z systemu w trakcie pandemii. Oni cały czas gdzieś tam są, ale przerwali leczenie i nikt się nie zainteresował dlaczego – podsumowała prezes Fundacji My Pacjenci.

KR