Jak zauważają Roosa Tikkanen i Melinda K. Abrams, Stany Zjednoczone wydają niemal dwa razy więcej na system ochrony zdrowia niż przeciętnie robią to kraje OECD. Mimo to mają najniższą długość życia. Są też najbardziej obciążone chronicznymi problemami, a otyłość jest dwukrotnie wyższa niż średnia OECD. Mają też największy odsetek hospitalizacji z przyczyn, których można by uniknąć. Do tego dochodzi najwyższy wśród bogatych krajów odsetek samobójstw. Pewnym pocieszeniem jest skuteczne wykorzystywanie środków prewencyjnych, takich jak szczepienia na grypę, a także częstsze niż w innych krajach rozwiniętych wykorzystywanie zaawansowanych technologii medycznych.
W 2018 roku Stany Zjednoczone przeznaczyły 16,9 proc. PKB na ochronę zdrowia, podczas gdy plasująca się na drugim miejscu Szwajcaria – 12,2 proc. W USA wydatki na ochronę zdrowia rosły w relacji do PKB od lat 80. XX wieku. Podobnie było w innych krajach OECD. Zdaniem Tikkanena i Abrams to skutek wzrostu cen w sektorze zdrowia, kosztów nowych, medycznych technologii i zwiększonego popytu na usługi zdrowotne. Pod względem wydatków publicznych USA nie górują nad innymi państwami OECD. Tak wysoki odsetek zawdzięczają więc głównie wydatkom prywatnym, w tym bezpośrednio pobieranym z kieszeni. Pod względem prywatnych nakładów na ochronę zdrowia Stany Zjednoczone mają 5-krotną przewagę nad drugą w kolejności Kanadą.
Wiele wskazuje na to, że coś z amerykańskim systemem ochrony zdrowia jest nie w porządku. Firma McKinsey w raporcie o ochronie zdrowia w 2019 roku napisała: „wziąwszy pod uwagę, że Stany Zjednoczone wydają obecnie 18 proc. PKB na ochronę zdrowia, moglibyśmy się spodziewać, że system dostarczy pacjentom ochronę zdrowia wysokiej jakości i w przystępnej cenie – jednak często nie osiąga tego celu”. Autorzy raportu zwracają uwagę na takie przyczyny: „nadmierny wzrost podaży służby zdrowia, słaba kontrola popytu, inne nieregularności związane z rynkiem, wymogi regulacyjne, różnice strukturalne między Stanami Zjednoczonymi i innymi bogatymi krajami oraz charakterystyki, a także zachowania pacjentów, zwłaszcza tych, na których wpłynęły społeczne determinanty zdrowia”.
Ich zdaniem szczególnym, a często niedostrzegalnym problemem amerykańskiej ochrony zdrowia jest słaba produktywność. W latach 2001-2016 produkty i usługi zdrowotne odpowiadały za aż 29 proc. nowych miejsc pracy, ale jedynie za 9 proc. wzrostu gospodarczego. Pokazuje to stosunkowo słabą produktywność w przeliczeniu na pracownika. Zdaniem McKinseya to skutek stosunkowo niewydajnego wykorzystania pracy medyków, braku adekwatnego przypisywania zadań do umiejętności, rozrostu biurokracji oraz niskiego wykorzystania kapitału. Wśród recept na ten stan rzeczy eksperci proponują umożliwienie wykonywania pewnych czynności przez osoby z niższymi kwalifikacjami (na przykład niektóre czynności pomocnicze przy pacjentach nie wymagają pełnych kwalifikacji pielęgniarskich), wdrażanie automatycznych systemów przypominania o wizytach czy zniesienie klinicznie nieuzasadnionych ograniczeń liczby wizyt przypadających na lekarza.
Singapur – wzór ochrony zdrowia
O ile amerykański system ochrony zdrowia często jest uznawany za niezbyt udany (jak na kraj rozwinięty), o tyle za wzór stawiany jest Singapur. Ze średnią, oczekiwaną długością życia przekraczającą 84 lata Singapur znajduje się na 5. miejscu. Według Healthiest Country Index 2019 Bloomberga Singapur znajduje się na 8. miejscu wśród najzdrowszych krajów świata. W 2017 roku informowano, że pod względem oczekiwanej długości życia w zdrowiu azjatycki kraj znajduje się na 2. miejscu na świecie. Dane te niekoniecznie muszą być wyłącznie skutkiem dobrego systemu ochrony zdrowia. Jednak ten bez wątpienia odgrywa znaczącą rolę.
Jak zauważa Ezra Klein na łamach portalu Vox system ochrony zdrowia w Singapurze opiera się na trzech poziomach finansowania: Medisave, Medishield i Medifund. Pierwszy poziom finansuje podstawowe wydatki medyczne. W tym celu Singapurczycy odkładają od 7 do 9,5 proc. pensji na medyczne konto oszczędnościowe, z którego płacą za usługi. Brzmi jak spełnienie libertariańskiego snu. Jednak jest jedno „ale” – odkładanie jest przymusowe. Jednak – zgodnie z libertarianizmem – następuje przeniesienie odpowiedzialności z poziomu państwa na poziom gospodarstwa domowego. William A. Haseltine w książce „Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story How to Create and Manage Sustainable Healthcare Systems” (Przystępna doskonałość: Historia ochrony zdrowia w Singapurze – jak stworzyć i zarządzać zrównoważonym system ochrony zdrowia” – tłum. red.) pisze, że jednym z celów Medisave jest podział korzyści i kosztów programu między członków rodzin. Na przykład w 2010 roku z programu opłacono milion rachunków medycznych, przy czym 56 proc. pochodziło z funduszy własnych pacjentów; reszta od ich bliskich.
Choć zasadniczo Medisave ma charakter prywatny, niekiedy do działania wkracza rząd. Tak stało się w 2011 roku. Władze zdecydowały się wspomóc obywateli w wieku od 45 lat, należących do klas niższej i średniej (pod uwagę brano nie tylko dochody, lecz i wartość domu). W efekcie większość Singapurczyków otrzymała od 200 do 700 dolarów singapurskich. Oznaczało to dla władz koszt rzędu ponad 500 milionów dolarów. Ponadto od 2007 roku w ramach „Workfare Income Suplement” rząd wspiera oszczędności w Medisave osób o niskich dochodach, a w budżecie na 2012 rok wprowadzono szczególne wsparcie dla osób z niskimi dochodami mających 65 i więcej lat. Konta medyczne seniorów wsparto kwotami 150 do 450 dolarów.
Według Haseltine’a „nie ulega wątpliwości, że sposób płacenia za opiekę medyczną wpływa na jej koszty. Singapur sprzeciwiał się rosnącym kosztom służby zdrowia w o wiele większym stopniu niż inne wysokodochodowe kraje. Być może, gdyby ludzie musieli wydawać własne pieniądze tak, jak wymaga singapurski system, byliby gospodarniejsi w dążeniu do rozwiązania swych medycznych problemów. Z drugiej strony – w krajach, w których trzecia strona zwraca koszty, ani usługodawcy, ani konsumenci opieki zdrowotnej nie ponoszą ich głównego ciężaru. Skoro płaci ktoś inny – rządowe programy czy firmy ubezpieczeniowe – nie ma motywacji do roztropnego decydowania o tym, które i jak wiele testów oraz procedur jest niezbędnych w konkretnych przypadkach.”
Twierdzenie to może wydawać się rajem dla wolnorynkowców. Warto jednak zwrócić uwagę zarówno na przymusowy charakter systemu, jak i wspomniane wyżej dopłaty rządowe. Nie jest to libertariańska utopia. Z pewnością z psychologicznego punktu widzenia system sprzyja budowaniu indywidualnej i rodzinnej odpowiedzialności.
Pamiętajmy, że cały czas znajdujemy się na pierwszym poziomie finansowania. A co jeśli ktoś znajduje się w prawdziwych zdrowotnych tarapatach, a środki z Medisave okazują się niewystarczające? Wtedy w grę wchodzi program Medishield. Klein podkreśla, że wysokość składki (w znacznej mierze możliwej do odliczenia od podatku) zależy od wieku. Władze stosują mechanizm znany z polskich Pracowniczych Planów Kapitałowych (domyślne zapisanie z możliwością wypisu). Jak dowodzą ekonomiści behawioralni ludzie często wolą pozostawać przy domyślnej opcji i nie podejmują (choćby minimalnego) trudu, żeby ją zmienić.
Co jeśli Singapurczyk z powodu bezrobocia, własnej decyzji (Medishield) czy jakiegokolwiek innego powodu znajdzie się poza dwoma pierwszymi poziomami finansowania, a dopadnie go poważna choroba? Czy zostanie wówczas pozostawiony sam sobie? Prawdopodobnie nie – istnieje bowiem trzeci poziom finansowania – Medifund. Nikt nie ma jednak gwarancji przyznania świadczenia z tych środków. Decydują o tym lekarze, choć według rządowych danych ponad 99 proc. wniosków jest przyjmowanych. Medifund to swego rodzaju zarządzany przez państwo fundusz inwestycyjny o pierwotnej wartości 3 miliardów dolarów singapurskich. Na wydatki w danym roku przeznaczane są wyłącznie zyski z poprzedniego roku.
Osobliwością singapurskiego systemu jest także podział szpitali. Od komfortowych i pozbawionych subsydiów rządowych (klasa A), po oferujące kiepskie warunki egzystencji, ale za to oszczędzające prywatne portfele pacjentów (klasa C). Zdaniem Haseltine’a pacjenci pragnący dostać się do szpitala C lub B2 muszą udowodnić odpowiednio trudną sytuację finansową.
Warto zauważyć, że władze Singapuru, w odpowiedzi na starzenie się społeczeństwa, uruchomiły w 2002 roku program Elder Shield. Zapisywano do niego obywateli i stałych rezydentów w momencie ukończenia przez nich 40 lat (nadal możliwe jest wypisanie się). Składki płaci się do ukończenia 65. roku życia, by w razie długotrwałej niepełnosprawności (związanej często ze starszym wiekiem) pokrywały koszty opieki pielęgniarskiej czy rehabilitacji. W 2002 roku ubezpieczenie pokrywało wydatki na rehabilitacje do wysokości 300 dolarów singapurskich w ciągu 60 miesięcy, a od 2007 roku wypłaty podniesiono do 400 dolarów, a ich okres do 72 miesięcy. W 2020 roku wstrzymano automatyczne zapisy, bo zastąpił go program CareShield Life, do którego zapisuje się od 30. roku życia, a środki uzyskuje przez cały czas trwania niepełnosprawności. Poszerzanie tego typu opieki to odpowiedź rządu na wyniki badań mówiące, że co drugiego Singapurczyka czeka okres ciężkiej niepełnosprawności.
