Sieć szpitali to jeden z głównych elementów Narodowej Służby Zdrowia, której plan zorganizowania rząd przyjął w zeszłym roku w lipcu. Założono wtedy, że sieć ruszy w niespełna rok. Ostatecznie termin przesunięto na 1 października 2017 r. Lista placówek ma zostać opublikowana 27 czerwca tego roku. Chodzi o utworzenie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej opartego o szpitale i przyszpitalne przychodnie, które będą otwierane tam, gdzie ich dziś nie ma.

Koniec konkurencji

Szpitale będą trafiać do sieci na przynajmniej cztery lata. Ale niekoniecznie ze wszystkimi oddziałami. Placówki kwalifikujące się do sieci podzielono na sześć typów i określono ile – minimalnie – jakich oddziałów powinny mieć. W tym zakresie, w jakim trafią do sieci, nie będą musiały konkurować o pieniądze w konkursach, jak dotychczas, bo będą mieć gwarancję ryczałtowego finansowania usług na tych oddziałach. Ryczałt ten ma być wyliczany w oparciu o to, ile pieniędzy dostała placówka (w ramach umowy z NFZ i tzw. nadwykonań) dwa lata wcześniej. W tym roku finansowanie zostanie wyliczone na podstawie danych za 2015 rok.

Plusy:

Nowe rozwiązanie da placówkom z sieci stabilizację – będą mieć pewność finansowania i znać jego kwotę w skali roku.

Projekt realizuje niewyartykułowany wprost w projekcie cel, jakim jest zabezpieczenie finansowe publicznych placówek w sytuacji niedoboru środków. Wprowadza aneksowanie do końca września istniejących umów szpitali z NFZ. W przypadku ogłoszenia konkursów (w połowie roku miało odbyć się tzw. duże kontraktowanie – pierwszy raz od 2011 r.) publiczne szpitale mogłyby bowiem utracić część lub całość kontraktów na rzecz prywatnych placówek. To, poza perturbacjami społecznymi i politycznymi, mogłoby oznaczać zadłużanie się tych placówek, które ostatecznie byłyby spłacane z publicznych pieniędzy samorządów lub ministerstw (jako organów założycielskich). Co ważne, poprzedni rząd miał te same obawy związane z niekontrolowanym wzrostem liczby placówek, dlatego od kilku lat przesuwał ogłoszenie konkursów.

Częściowo uporządkuje szczeble opieki zdrowotnej, tak, by np. bardzo specjalistyczne oddziały nie były tworzone w powiatach, gdzie ze względu np. na mniejszą skalę działania (mniej chorych z danymi schorzeniami, więc i mniejsze doświadczenie zespołu w ich leczeniu lub słabsze wyposażenie w sprzęt) nie wszystkie procedury są pożądane lub na najwyższym poziomie.

Może też służyć racjonalizacji wydatków i zarządzania na poziomie placówek i systemu. Dzięki stabilności finansowej, ryczałtowi i wspólnemu budżetowaniu szpitala i jego poradni, którym towarzyszy rezygnacja z rozliczania pojedynczych świadczeń lub ich grup, może się udać wyeliminowanie takich absurdów, jak przesuwanie realizacji badań diagnostycznych do szpitali albo wielodniowe hospitalizacje (bo szpital zyskiwał na tym więcej). Powinno się jednak doprecyzować przepisy, wprowadzić zachęty i monitorować wdrażanie ustawy, by efekt ten był faktycznie osiągnięty.

Minusy:

Większość szpitali prywatnych, które zwykle są jednoprofilowe, nie spełnia przyjętych kryteriów włączenia do sieci. W efekcie w niektórych regionach kraju dostępność niektórych świadczeń w dużej liczbie realizowanych przez prywatne placówki może się pogorszyć.

Placówki prywatne wykonują zabiegi często taniej (bo np. w ramach chirurgii jednego dnia, bez dłuższego pobytu w szpitalu) i rozładowują kolejki. Pobudzają też konkurencję. Ryczałt i brak konkurencji mogą wpływać na podmioty z sieci demotywująco, np. w zakresie liczby wykonywanych świadczeń czy dbałości o jakość (a to wpływa np. na długość absencji w pracy pacjentów) i komfort pacjenta.

W sieci prywatne placówki mają stanowić 11 proc. wszystkich (i mieć 4 proc. środków). Wykluczenia niepublicznych podmiotów nie chcą m.in. wicepremierzy Jarosław Gowin i Mateusz Morawiecki, ale na razie przestali poruszać publicznie ten temat.

Nowy system może też hamować inwestycje – by oddział szpitala trafił do sieci, powinien mieć przez minimum dwa lata ciągłość kontraktu z NFZ. Inaczej będzie musiał walczyć o pieniądze, jak dotychczas, w konkursach. Jednak aż 91 proc. pieniędzy na leczenie szpitalne trafi do sieci szpitali i będzie wyłączone z konkursów. Szpitale poza siecią będą więc konkurować zaledwie o 9 proc. puli.

Projekt nie zawiera żadnych kryteriów jakościowych (mają być w innej ustawie, której projekt przewiduje certyfikowanie placówek dopiero za kilka lat).

Finansowanie zryczałtowane może zdaniem ekspertów powodować, że szpitale zaczną odsyłać pacjentów, których leczenie będzie drogie, i przestaną przyjmować tzw. pacjentów ponadlimitowych (wchodząc do sieci, szpital ma bowiem rezygnować z ubiegania się o zapłatę za dodatkowych pacjentów). Aby to ryzyko zminimalizować – co w środę zadeklarował minister zdrowia Konstanty Radziwiłł – w projekcie wprowadzone zostaną zmiany, które mają zapewnić, że szpital będzie wykonywał nie mniej usług niż dotąd. Wykorzystanie ryczałtu i realizacja świadczeń, a także drogie badania diagnostyczne będą monitorowane i rozliczane za wykonane świadczenia (ale tylko do wysokości ryczałtu).

Brak analiz i pilotażu zmian w ocenie skutków regulacji (OSR). Mimo apeli nie uwzględniono m.in. wpływu zmian na właścicieli szpitali – głównie samorządy. Dla finansów publicznych zmiana ma być – przynajmniej teoretycznie – bezkosztowa. W praktyce to nie jest możliwe, zwłaszcza gdy weźmiemy pod uwagę, że zgodnie z zapowiedziami ze strony rządu od 2018 r. – roku finansowanie zdrowia ma być realizowane bezpośrednio z budżetu.

Likwidacja NFZ

Kluczowym elementem programu Narodowej Służby Zdrowia ma być likwidacja systemu ubezpieczeniowego. Projekt ustawy w tej sprawie już powstał, a bardzo roboczą wersję zaprezentowała na początku roku premier. Ale to nadal raczej szkic niż gotowa regulacja.

Leczenie Polaków ma być finansowane z Państwowego Funduszu Celowego „Zdrowie”. Będzie to fundusz celowy budowany m.in. z części wpływów z podatku dochodowego od osób fizycznych oraz dotacji z budżetu państwa (która ma uzupełniać środki do docelowego poziomu 6 proc. PKB w 2025 r.). Plan finansowy PFC „Zdrowie” będzie załącznikiem do ustawy budżetowej. Funduszem ma zarządzać minister zdrowia.

Wydatki na ochronę zdrowia

Wydatki na ochronę zdrowia

źródło: Materiały Prasowe

Po likwidacji NFZ zdecydowana część jego kompetencji trafi w ręce ministra. W miejsce oddziałów powstaną Wojewódzkie Urzędy Zdrowia bezpośrednio podległe ministrowi zdrowia. Warto zaznaczyć, że NFZ ma relatywnie bardzo niskie koszty administracyjne – wynoszą poniżej 1 proc. całkowitych przychodów tej instytucji (plan kosztów na 2017 r. to 750,5 mln zł), z czego mniej niż połowa to wynagrodzenia. Koszty administracyjne centrali funduszu w tym roku, to 236 mln zł i w nich zawierają się też m.in. usługi zlecone, np. IT. Podobne instytucje w innych państwach generują minimum kilka procent kosztów. Zdaniem ekspertów po przekształceniu koszty wzrosną, ponieważ szpitale działające w oparciu o ryczałt trzeba będzie kontrolować w zakresie liczby realizowanych procedur i ewentualnego segregowania pacjentów (są obawy, że odsyłani będą bardziej kosztochłonni). Kontrolerów brakuje.

Składka ubezpieczeniowa na ochronę zdrowia zastąpiona ma zostać wpływami z podatku dochodowego. W projekcie pozostawiono puste miejsce, nie podając, jaki procent PIT miałby trafiać na zdrowie. Wiadomo jednak, że ma to być więcej niż obecnie. Teraz płacimy 9 proc. pensji, ale aż 7,75 proc. odliczamy z PIT. Eksperci uważają, że aby nowy system się bilansował, obciążenia muszą wzrosnąć o przynajmniej 1–1,5 pkt proc.

Plusy:

Nowy podział kompetencji ma sprawić, że będzie jedna konkretna osoba odpowiedzialna za opiekę zdrowotną i skończy się przerzucanie odpowiedzialności i spory na linii MZ – NFZ.

Uproszczenie przepisów, m.in. mniej obowiązków dla pracodawców.

Ewentualne oszczędności po stronie kosztów poboru i ewidencjonowania składek. W tegorocznym planie finansowym NFZ zaplanowano na to blisko 144 mln zł, z tego 141 mln zł ma trafić do ZUS (zastąpi go administracja skarbowa).

Jeśli składkę zastąpi odliczenie z podatku, to płacić na zdrowie będą także pracujący na umowach o dzieło, wzrosnąć może też kwota ściągana od przedsiębiorców, którzy płacą jednakową składkę na zdrowie niezależnie od dochodów (danina na zdrowie zacznie od nich zależeć).

Minusy:

Dużym zagrożeniem jest ryzyko wyparcia potrzeb zdrowotnych przez inne ważne politycznie cele – np. potrzeby obronności czy polityki prorodzinnej. Jak pokazują doświadczenia innych państw UE, budżetowo finansowane systemy ograniczały wydatki na zdrowie w czasie kryzysu finansowego, a w systemach ubezpieczeniowych wydatki były utrzymane lub wręcz – jak w Polsce – rosły.

Budżetowe finansowanie w połączeniu z siecią szpitali może powodować, że wina za ewentualne niedobory w dużej mierze zostanie przerzucona na szpitale. Teraz mówią: kontrakt się skończył. Przy ryczałcie mają przyjąć wszystkich.

Nieoszacowane koszty. Projekt – w wersji zaprezentowanej przez premier Szydło – nie zawierał oceny skutków regulacji, w tym kosztów zmian. Teoretycznie oddziały wojewódzkie NFZ mają być przekształcone w nowe urzędy. A z centrali Funduszu część pracowników przejdzie do pracy do MZ wykonywać zadania zbliżone do dotychczasowych. Zmiany tabliczek, wizytówek, stron internetowych, umów z placówkami oraz pracownikami itp. będą kosztować przynajmniej kilka milionów złotych.

Brak rozstrzygnięć w sprawie rolników niepłacących PIT.

Wszyscy uprawnieni

W projekcie dotyczącym likwidacji NFZ planowane jest rozszerzenie grupy uprawnionych do leczenia. Obecnie część podatników jest nieubezpieczonych, ale już od 2018 r. wszyscy obywatele – w tym także pracujący w ramach umów o dzieło – będą upoważnieni do korzystania ze świadczeń publicznego systemu opieki zdrowotnej. Zgodnie z projektem z darmowej wizyty u lekarza, operacji w szpitalu i refundacji leków będą mogli korzystać wszyscy Polacy oraz każdy obywatel UE i EFTA oraz inne osoby mieszkające w Polsce i posiadające zezwolenie na pobyt czasowy, rezydenci długoterminowi UE, oraz mający zgodę na pobyt ze względów humanitarnych lub na pobyt tolerowany, status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub czasową.

Stosowana ma być przy tym definicja z ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, według której mieszkaniec to osoba, która w Polsce ma tzw. ośrodek interesów życiowych (czy to osobistych, czy gospodarczych) lub też osoba, która dłużej niż 183 dni w danym roku podatkowym przebywa w Polsce.

Plusy:

Uproszczenie przepisów (teraz jest kilkadziesiąt różnych tytułów podlegania ubezpieczeniu, np. pracownik, bezrobotny, współmałżonek, student itp.).

Minusy:

Brak kalkulacji kosztów i ryzyko ich znacznego wzrostu (np. w systemie weryfikującym uprawnienie do leczenia eWUŚ jako osoby bez uprawnienia wyświetla się ok. 2 mln osób; część z nich może je mieć, ale nie została zadeklarowana, część może zaś przebywać poza krajem – nie ma analiz w tej sprawie).

Ryzyko nadużywania systemu np. przez osoby będące na emigracji lub obcokrajowców.

Wzrost nakładów w szybkim tempie

W projekcie ustawy o Narodowej Służbie Zdrowia wpisano również ścieżkę dojścia publicznych wydatków na zdrowie do poziomu 6 proc. PKB w 2025 r. Teraz łącznie z wydatkami samorządów lokalnych jest to ok. 4,5 proc. Przyspieszono tempo wzrostu w dochodzeniu do wyznaczonego celu: w 2018 roku ma to być już 4,74 proc., w kolejnych latach odpowiednio: 4,92 proc., 5,1 proc., 5,28 proc., 5,46 proc., 5,64 proc., 5,82 proc. i 6 proc. w 2015 roku.

Plusy:

Rząd chce podjąć decyzję, o której od lat dyskutowano. Publiczne nakłady na ochronę zdrowia są zdecydowanie za niskie, plasują nas w ogonie państw OECD.

Minusy:

Poziom 6 proc. PKB, jako docelowy jest dość niski, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę starzenie się społeczeństwa i rosnące potrzeby zdrowotne oraz planowany wzrost wynagrodzeń kadry medycznej.

Niepewne źródła finansowania – wzrost nakładów rok do roku o każde 0,1 proc. PKB to kwota ponad 1,8 mld zł.

Koszty pod nadzorem

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej POZ (projekt po konsultacjach społecznych) ma zapewnić m.in. kontrolę nad kosztami, które będą stale rosły ze względu na starzenie się społeczeństwa. Od lipca opieką nad osobami zapisanymi do POZ mają się zająć zespoły złożone z lekarza, pielęgniarki, położnej, a nawet pielęgniarki szkolnej i dietetyka.

Docelowo POZ ma koordynować poruszanie się ich po systemie opieki zdrowotnej i zbierać informacje o historii leczenia w innych placówkach. Gdy chory zdecyduje się na opiekę koordynowaną (nie będzie to dla chorego obowiązkowe), lekarz POZ wybierze mu specjalistę i zapłaci za jego wizytę z pieniędzy powierzonych przez publicznego płatnika. Podobnie ma być z rehabilitacją (np. po operacji) i droższymi badaniami.

Dziś lekarze POZ mają stałą stawkę kapitacyjną za chorych – za większość ok. 150 zł rocznie (w tym są koszty wizyt i zlecanych badań, np. krwi). Za dzieci i seniorów stawki są wyższe. Nowy system obok podstawowej składki ma zawierać m.in. dodatek za opiekę nad przewlekle chorymi i dodatki motywacyjne za stabilizację lub poprawę zdrowia chorych (np. na podstawie wyników badań poziomu cholesterolu czy cukru).

Plusy:

Przekierowanie chorych na ten poziom systemu, gdzie leczenie jest najtańsze.

Odciążenie specjalistów.

Motywacyjne wynagradzanie.

Postawienie na profilaktykę i prewencję (zapobieganie chorobom to niższe koszty dla systemu).

Minusy:

Niezadowolenie pacjentów z powodu ograniczonego dostępu do specjalistów (będą czekać na wskazanie specjalisty przez lekarza POZ).

Ustawa zakłada, że członkowie zespołów będą ze sobą blisko współpracować, ale przy przypisaniu różnych pacjentów i różnych siedzib pracy to będzie niemożliwe. Brak wspólnych list pacjentów i finansowania dla członków zespołów POZ. Ministerstwo wycofało się z tych planów po protestach pielęgniarek i położnych, bo chcą mieć osobne listy pacjentów. Trudno będzie w takich warunkach na bieżąco konsultować się w sprawach chorych.

Niewielka liczba lekarzy w POZ – już teraz jest ich za mało, co może stanowić barierę we wdrażaniu nowego rozwiązania.

Brak centralnego systemu IT, który umożliwiałby koordynację leczenia w różnych placówkach.

Koniec prywatnych karetek

Osobną ustawą wprowadzone mają być zmiany w państwowym ratownictwie medycznym (projekt po konsultacjach). Ustawa przewiduje wprost ich upaństwowienie. Wszystkie prywatne karetki – dziś mają ok. 10-proc. udział w rynku – mają zniknąć z publicznego systemu do 2020 r. Chodzi o rynek wart w sumie prawie 1,9 mld zł (tyle budżet państwa przeznacza na ratownictwo za pośrednictwem NFZ). Firmy, które zainwestowały w tym sektorze, grożą rządowi restrykcjami ze strony UE i wycofaniem się przynajmniej częściowo z Polski (największy gracz, duński Falck, w działalność w Polsce zainwestował w ponad 100 mln zł, zatrudnia 3,2 tys. osób). Zdaniem MZ dla zmiany przepisów zagrożenia ze strony UE nie ma.

Projekt przewiduje też, że ratownicy, pielęgniarki w tym systemie oraz dyspozytorzy mają być zatrudniani wyłącznie na etat.

Plusy:

Większa stabilność finansowa dla publicznych podmiotów – obecnie nie wiedzą, jaki byłby efekt ogłoszenia konkursów. Nie są też pewne, ile pieniędzy dostaną za ponadlimitowo wykonane procedury (dziś od 0 do 100 proc., zależnie od decyzji NFZ; część spraw kończy się w sądach)

Minusy:

Kolejne inwestycje (przede wszystkim w zakup karetek) będą finansowane ze środków publicznych.

Ryzyko obniżenia jakości wynikające z braku konkurencji.

Ryzyko kar dla Polski.

Przy niskich pensjach ratownicy często pracowali w kilku miejscach. Zatrudnienie na etacie im to utrudni.

Za mało szczegółów

Z wymienionych ustaw tylko jeden projekt przyjął rząd, pozostałe są w fazie przygotowań, a ustawa w sprawie Narodowej Służby Zdrowia (m.in. likwidacja NFZ) nie trafiła nawet do konsultacji społecznych. Problemem może być finansowanie tych zmian. Stale rosną też koszty placówek medycznych. Szpitale oszacowały, że samo podniesienie stawki godzinowej i płacy minimalnej w skali roku będzie je kosztowało przynajmniej kilkaset milionów złotych w skali tego roku.

Trwają też prace nad ustawowym podniesieniem (już od lipca tego roku) najniższych płac grupie blisko pół miliona pracowników medycznych zatrudnionych na etatach (to nowa, osobna regulacja prawna tylko dla tego sektora, która czeka na przyjęcie przez rząd). Zakłada się, że ten wzrost w przeważającej mierze placówki pokryją z kontraktów z NFZ.

Brak szacunków, jak poszerzenie grona uprawnionych do pomocy medycznej wpłynie na ilość realizowanych świadczeń, a co za tym idzie – na koszty szpitali i przychodni.

Do tego trzeba dodać koszty niezbędnych inwestycji w placówkach medycznych.

Z drugiej strony brakuje pieniędzy, by opłacając więcej lekarzy i usług, skrócić kolejki (w tym roku udało się wygospodarować dodatkowych 57 mln zł na niewielkie skrócenie listy oczekujących do operacji zaćmy; w wielu pozostałych dziedzinach sytuacja się pogorszyła). Do tego należy doliczyć wzrost finansowania z NFZ opieki hospicyjnej i paliatywnej.

Poważnym problemem jest brak szczegółowych prognoz kosztów i zbyt mała koordynacja zmian prowadzonych przez poszczególnych wiceministrów oraz podległe resortowi instytucje. Na przykład równolegle z planami tworzenia sieci szpitali i wprowadzenia zmian ich finansowania na zryczałtowane stawki prowadzone są prace nad zmianami taryf, jakie placówki dostają za leczenie (chodzi o liczbę punktów przypisaną procedurom, którą potem NFZ przelicza na stawki – zwykle w relacji ok. 51 zł za punkt).

Autorka: Aleksandra Kurowska, jest dziennikarzem Dziennika Gazety Prawnej.

Planowany harmonogram wprowadzania systemowych zmian w służbie zdrowia:

Czerwiec 2017: zostanie przedstawiona lista szpitali, które wejdą do sieci.

Lipiec 2017: wejście w życie nowych rozwiązań w podstawowej opiece zdrowotnej. Koordynacją poruszania się pacjentów w systemie i ich leczeniem zajmą się zespoły złożone z lekarza, pielęgniarki, położnej, pielęgniarki szkolnej i dietetyka.

Lipiec 2017: początek podnoszenia najniższych płac w ochronie zdrowia.

Październik 2017: uruchomienie sieci szpitali i skierowanie do niej większości pieniędzy na leczenie szpitalne w formie ryczałtu (a nie jak teraz płatności za wykonane świadczenia).

Styczeń 2018: zastąpienie Narodowego Funduszu Zdrowia systemem administrowanym przez ministra zdrowia i – powstałe z przekształcenia oddziałów wojewódzkich NFZ – Wojewódzkie Urzędy Zdrowia („pionowo” będą zależne od ministra i częściowo w relacji „poziomej” od wojewody).

Styczeń 2018: likwidacja systemu ubezpieczeniowego. Przyznanie prawa do leczenia dla każdej osoby mieszkającej w Polsce.

Styczeń 2018: początek zwiększania nakładów na zdrowie, docelowo do 6 proc. PKB w 2025 r.

Cały rok 2018 – pilotaż zmian w podstawowej opiece zdrowotnej.