Co dalej z NFZ?

Zostanie zlikwidowany.

Projekt zmian jest już gotowy?

Plan przedstawimy jeszcze w tym tygodniu. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że tu nie chodzi tylko o NFZ. Przechodzimy z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego do uprawnień obywatelskich czy tzw. rezydenckich. Choć oczywiście wraz z tą zmianą nastąpi wymiana instytucji, to nie jest ona najważniejsza. Obecnie ubezpieczenie zdrowotne powszechne jest tylko z nazwy, choć po zmianach w ustawie zniknęła nawet ona. Były kasy chorych, teraz NFZ – instytucje działające na zasadach paraubezpieczenia. Dzisiaj powszechność jest fikcją – istnieje duża grupa osób nieobjętych systemem, co sprawia, że nie są uprawnione do korzystania z publicznej służby zdrowia. Tymczasem konstytucja zapewnia każdemu prawo do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych na równych zasadach.

Ile jest osób bez uprawnień do bezpłatnego leczenia?

Wśród Polaków to może być aż 2,5 miliona osób. Wielu przebywa zapewne za granicą. W ubiegłym roku prawie pół miliona ludzi chciało skorzystać z publicznej służby zdrowia, a nie miało uprawnień. Warto podkreślić, kto to jest. Praworządni, świadczący daniny publiczne obywatele, tyle że pracujący na umowach śmieciowych.

Jak będzie definiowany rezydent?

Niewykluczone, że sięgniemy po rozwiązania z krajów skandynawskich lub Wielkiej Brytanii. To nie jest proste, bo z jednej strony chcielibyśmy objąć wszystkich obywateli, lecz niekoniecznie mieszkających na stałe za granicą. Z drugiej strony osoby legalnie przebywające w Polsce, a niebędące obywatelami polskimi, powinny mieć taki dostęp. Wierzę, że uda nam się wypracować optymalne rozwiązanie tak, aby np. nie płacić za kogoś, kto zupełnie nie łożył na ten system.

>>> Czytaj też: Ile lekarze dostają od koncernów farmaceutycznych? Po raz pierwszy ujawniono kwoty

Jednak to będzie kosztowna zmiana.

Nic na to nie wskazuje. Nieuprawnieni to osoby niezamożne i dla nich brak ubezpieczenia stanowi barierę dostępu do pomocy medycznej. A przecież jest mnóstwo chorób, w których wczesna interwencja przynosi dużo lepsze efekty, np. nadciśnienie tętnicze, na które choruje w Polsce 10 milionów ludzi. Na wczesnym etapie można zahamować chorobę. Podobnie jest z cukrzycą drugiego typu, na którą choruje ok. 3,5 miliona osób. Do leczenia tych schorzeń wystarczy podstawowa opieka zdrowotna. Kosztuje to wówczas naprawdę niewiele. Natomiast nieleczone powikłania prowadzą do zawału albo udaru. Wówczas nawet nieuprawnieni trafiają do publicznej służby zdrowia i wszystkich nas to kosztuje dużo więcej. Dlatego wprowadzamy pierwsze zmiany.

Czyli?

Znosimy barierę dostępu do lekarza rodzinnego. Możliwość skorzystania z jego pomocy musi mieć każdy. To praktycznie nie będzie nic kosztować. Obecnie ściganie tych, którzy bezprawnie byli na wizycie lekarskiej, jest droższe niż pozwolenie na taką sytuację. My nie będziemy uprawniać do bezpłatnego dostępu do opieki zdrowotnej, lecz odstąpimy od windykacji za bezprawne skorzystanie z niej.

To brzmi logicznie. Ale na pewno musieliście przygotować jakieś konkretne wyliczenia kosztów.

Musimy te zmiany wdrożyć, niezależnie od kosztów. Nie wyobrażam sobie innej sytuacji. Kwestia dostępności do opieki zdrowotnej jest fundamentalna, wręcz cywilizacyjna. Nie ma alternatywy. To oznacza rzeczywistą realizację art. 68 konstytucji, to jest dla mnie priorytet. Trybunał Konstytucyjny zabierał głos w tej sprawie już w 2004 r., kiedy badał konstytucyjność NFZ. Wówczas zachowawczo, nie chcąc rujnować całego systemu, skrytykował niektóre elementy, o innych tylko wspomniał. Jednak od początku widać było, że pewne osoby zostaną pozbawione praw do służby zdrowia.

Kiedy ten model wejdzie w życie?

Trudno podać dziś konkretną datę, ale chcę być gotowy z rozwiązaniem mogącym wejść w życie już w połowie przyszłego roku. Oczywiście z wielu powodów połowa roku nie jest najlepsza na wprowadzanie tego typu zmian, więc realnym terminem jest przełom 2017 i 2018 r. Projekt wymaga też międzyresortowych konsultacji. Gdy one zakończą się sprawnie, a jest na to duża szansa, wówczas ruszymy z kopyta. Sam projekt ustawy nie będzie specjalnie skomplikowany. Prace mogą się jednak przeciągnąć w związku z wprowadzeniem jednolitego podatku, bo to zachodzące na siebie projekty. Niemniej przygotowujemy się do wprowadzenia tego drugiego rozwiązania nawet w obecnym stanie prawnym – przy podatku i składce ZUS.

Ma pan zgodę Ministerstwa Finansów na przeprowadzenie reformy?

Sama zmiana koncepcji ma być neutralna dla budżetu. Natomiast równolegle przekonujemy, że ten poziom finansowania służby zdrowia jest główną przeszkodą do wydolnej opieki zdrowotnej na poziomie, którego słusznie oczekują Polacy. Nie chodzi o złote klamki, lecz o dobrą jakość i dostępność leczenia.

Jaki ma być docelowy pułap finansowania ochrony zdrowia w relacji do PKB?

Dla krajów o podobnym do Polski statusie wynosi on 6 proc. PKB – oczywiście mowa o wydatkach publicznych. A my przeznaczamy jedynie 4,4 proc. PKB. To duża różnica. Jednak aby nie obiecywać nikomu, że już za rok będzie 6 proc., staram się przekonać Radę Ministrów do przyjęcia ustawy, w której zapisany byłby systematyczny wzrost nakładów. Podobne rozwiązania istnieją np. w przypadku obrony narodowej. Wówczas nierealizowanie ustawy stanowiłoby złamanie prawa. A przejście z ubezpieczeń do finansowania budżetowego, a dokładniej do państwowego funduszu celowego, czyli takiego oddzielnego budżetu na zdrowie, znacznie ułatwi sytuację. System składkowy komplikuje możliwość zwiększenia nakładów.

Docelowy poziom to wzrost wydatków o blisko 30 mld zł. O ile moglibyśmy zwiększać te nakłady – pół, ćwierć procent PKB rocznie?

To nie jest pytanie do mnie, bo w grę wchodzi odpowiedzialność za finanse publiczne. Ostateczna odpowiedź musi przyjść ze strony ministra finansów. Mam nadzieję, że sposób, który przedstawiłem, zostanie zaakceptowany.

Silnym argumentem w obronie obecnego systemu opartego na składce jest fakt, że ewentualne pozbawienie prawa do świadczeń mobilizuje do jej płacenia.

Liczby tego nie potwierdzają. Ludzie rejestrujący swoją aktywność zawodową tylko ze względu na ubezpieczenie robią to na poziomie minimum, z jakimś małym fragmentem etatu. Występuje za to inne zjawisko: wiele osób mających uprawnienia nie płaci składek. Mam na myśli np. rodziny osób ubezpieczonych, dużą część rolników czy inne grupy, za które płaci budżet. Paradoksem jest, że najbardziej systematycznie płacącą grupą są emeryci i renciści, a to przecież przelewanie pieniędzy z jednego miejsca do drugiego. Publiczna służba zdrowia rzeczywiście w relacji płatnik–świadczenie korzysta z pieniędzy NFZ, jednak cała reszta, czyli infrastruktura, remonty czy kształcenie kadr, jest pokrywana przez budżet. A na ten łożą wszyscy, nawet jeśli nie płacą składek, choćby przez powszechny udział w płaceniu VAT. To oni fundują uczelnie medyczne czy budynki. Nawet środki unijne pośrednio pochodzą od obywateli.

Świadczeniobiorcami będą obywatele, pieniądze z podatków będą szły do funduszu uwzględnianego w budżecie. Czy zmieni to sytuację szpitali i przychodni?

Centrala zarządzająca funduszami będzie agendą ministra zdrowia. Z kolei oddziały regionalne powstaną przy wojewodach, ale pozostaną w dużej zależności od ministra zdrowia. Zajdzie również sporo zmian w kontraktowaniu. Na pewno zmienimy zasadę wynagradzania świadczeniodawców za wykonaną pracę. Przejdziemy od wynagradzania za pojedyncze procedury do płacenia za skoordynowane pakiety opiekuńcze. Będzie to obowiązywało w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej oraz szpitalach, a także w kontynuacji leczenia, już poszpitalnego. Niektóre obszary będą mogły być finansowane bardziej za samą gotowość do wykonania świadczeń niż za liczbę wykonanych procedur.

Na czym będą polegały pakiety opiekuńcze?

Wprowadzamy to już dziś w kardiologii i ortopedii. Koordynowany produkt polega na tym, że szpital otrzyma wynagrodzenie, jeśli po ostrej hospitalizacji zapewni pacjentowi opiekę stanowiącą kontynuację np. operacji ortopedycznej bądź interwencji kardiologicznej, w tym rehabilitację. Ponieważ wielu pacjentów korzysta z opieki daleko od swego miejsca zamieszkania, rozwiązania konsorcyjne okażą się niezbędne. Już dziś wprowadziliśmy koordynowaną opiekę nad kobietą w ciąży.

>>> Czytaj też: Lekarze zabiorą pieniądze pacjentom. Służbie zdrowia grozi paraliż, jakiego jeszcze nie było

Czy nie ma obaw, że zmniejszy się w ten sposób efektywność?

Dylemat, jak płacić w służbie zdrowia, towarzyszy państwom na całym świecie. Mamy dwa główne rozwiązania: ryczałty, raczej niezachęcające do aktywności, lub płacenie za usługi, co determinuje pewną nadaktywność. To nie jest alternatywa, tylko raczej kwestia wyboru sytuacji pośredniej, bliższej któremuś z pomysłów. Problemem jest też to, czy można w służbie zdrowia płacić za efekt. Uważam, że w niektórych obszarach jak najbardziej. Niekiedy jest to bardzo trudne, ale często znaleźć można parametr, którego wykonanie oznacza pozytywny rezultat. Przykładem jest leczenie cukrzycy, gdzie dzięki wskaźnikom można stwierdzić, czy pacjent jest leczony dobrze, czy źle. Jednocześnie na pewno będziemy wprowadzać konkretne sposoby kontroli jakości nie tylko ze względu na rezultat, ale na to, jak wygląda placówka – stan jej wyposażenia i mechanizmy zarządzające. Przygotowujemy ustawę o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Szpitale będą otrzymywały akredytacje w zależności od liczby wykonanych zabiegów, liczby zakażeń szpitalnych, posiadania systemu monitorowania jakości, zwłaszcza w obszarze wykrywania i reakcji na zdarzenia niepożądane.

Czy możliwe jest rozwiązanie holenderskie, gdzie szpital dostaje budżet i może nim zarządzać?

Jest to jedno z możliwych rozwiązań.

Szykuje się rewolucja?

Chciałbym, żeby pacjenci odczuli w sposób rewolucyjny lepszy dostęp do opieki zdrowotnej. Kuchnia organizacyjna nie musi ich interesować. Chciałbym pokazać, że można korzystać ze służby zdrowia inaczej, niż się przyzwyczailiśmy. Mam na myśli chociażby to, że nie z każdym problemem trzeba od razu iść do lekarza specjalisty.

Jak wyglądałby podział pieniędzy wewnątrz systemu?

Prawdopodobnie powstanie odrębna administracja w urzędzie wojewódzkim, z tym że bardziej pionowa, tzw. odzespolona. Wojewodowie już dzisiaj mają silne uprawnienia odnośnie do oceny zasadności inwestycji w służbie zdrowia. Chcielibyśmy doprowadzić do bardziej racjonalnego wydawania pieniędzy. Np. inwestycje europejskie i budżetowe chcemy poddawać konstruktywnej ocenie zasadności na podstawie map potrzeb zdrowotnych i wprowadzanego instrumentu oceny wniosków inwestycyjnych (Iowisz). Ten mechanizm będzie służył podejmowaniu ważnych decyzji – do tej pory zdarza się, że są one podejmowane intuicyjnie bądź ambicjonalnie.

PiS w kampanii wyborczej stwierdzał, że polityka zdrowotna powinna być kreowana w regionach.

Dlatego te urzędy kontraktujące będą miały podwójną zależność. Wojewodowie też będą odgrywać ważną rolę. Polska jest krajem unitarnym i zasady prowadzenia polityki zdrowotnej nie muszą być bardzo zróżnicowane. Jednak rady do spraw zdrowia już istniejące przy wojewodach i przy marszałkach mają swoje zadania. Priorytety polityki zdrowotnej powstają na terenie każdego z województw. To tylko kwestia rozłożenia akcentów. W niektórych obszarach powrót do zamawiania wysokospecjalistycznych świadczeń z poziomu centralnego jest zasadny.

Ile szpitali zostanie zlikwidowanych?

Zmiana ustawy o działalności leczniczej nie wprowadza niczego nowego w tym zakresie. Wiele samorządów chciało zrezygnować z odpowiedzialności za swoje placówki, wchodząc na ścieżkę rozwiązań charakterystycznych dla gospodarki. Najpierw przekształcano szpital w spółkę prawa handlowego, a potem podejmowano ewentualną decyzję o prywatyzacji. Sama zmiana szpitala w spółkę nie poprawia jego sytuacji. To była metoda na pozbycie się kłopotu ze wszystkimi konsekwencjami. Konstytucja mówi o obowiązku zapewnienia przez władzę publiczną ochrony zdrowia dla każdego obywatela. A prywatyzacja to zrzeczenie się odpowiedzialności.

>>> Czytaj też: Radziwiłł: prace nad wykazem bezpłatnych leków dla seniorów trwają