Reforma szpitali wymaga odwagi, przywództwa i rozmowy z obywatelami

Debatę poprzedziła krótka prezentacja dr. Piotra Brombera z Instytutu Ekonomii i Finansów Uniwersytetu Zielonogórskiego obejmująca dotychczasowe prace nad reformą szpitalnictwa oraz wyzwania z nią związane. Jak zaznaczył, pytanie o to, czy reformy szpitalnictwa w Polsce się udały, jest w gruncie rzeczy pytaniem retorycznym, choć odpowiedzi mogą się różnić w zależności od perspektywy rozmówcy. Piotr Bromber wskazał, że system ochrony zdrowia opiera się na kilku kluczowych zasobach ‒ pieniądzach, ludziach, infrastrukturze, sprzęcie i relacjach. Podkreślił jednak, że proces decyzyjny w tym obszarze nie może bazować wyłącznie na kryteriach medycznych. ‒ Trzeba brać pod uwagę także czynniki polityczne, ekonomiczne, społeczne, a nawet psychologiczne ‒ stwierdził, dodając, że emocje i nastroje społeczne często decydują o powodzeniu lub fiasku reform.

Wskazał cztery fundamentalne pytania, wokół których toczą się dyskusje o kształcie systemu: ile w nim ma być państwa, ile rynku, ile centralizacji i ile decentralizacji. Zaznaczył, że każda propozycja reformy powstaje w otoczeniu wielu interesariuszy ‒ od polityków i samorządów, przez pracodawców i związki zawodowe, po pacjentów i środowisko akademickie ‒ a ich oczekiwania często determinują możliwość wdrożenia zmian. Pacjenci oczekują krótszych kolejek i dostępu do nowych terapii, kadra medyczna ‒ lepszych warunków pracy i wyższych wynagrodzeń, a zarządzający ‒ większej autonomii w kierowaniu placówkami.

W przededniu Forum w Karpaczu

Inicjatorem cyklu debat jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich ‒ organizator Forum Ekonomicznego. Tematyka usług medycznych, w tym sprawnej i efektywnej działalności placówek szpitalnych w Polsce, będzie też ważnym punktem programu wydarzenia w Karpaczu.

Uczestnicy debaty „Reforma szpitali ‒ dlaczego się nie udaje?”, moderowanej przez dr. Piotra Brombera oraz Krzysztofa Jakubiaka, redaktora naczelnego portalu mZdrowie.pl, byli zgodni w jednym, że bez systemowego spojrzenia, stabilnych decyzji politycznych oraz otwartego dialogu z interesariuszami nawet najlepiej przygotowane projekty reform ugrzęzną w martwym punkcie. Dyskusja toczyła się wokół pięciu kluczowych wątków: zakresu reformy, uwarunkowań procesu decyzyjnego, konsolidacji usług medycznych, jakości zarządzania i możliwości uniknięcia konfliktu z interesariuszami.

W dyskusji wzięli udział: dr Agnieszka Zdęba-Mozoła, zastępca dyrektora ds. personalnych i jakości Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu; Iwona Maroszyńska, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; Andrzej Jacyna, zastępca dyrektora ds. organizacji i bezpieczeństwa Szpitala Powiatowego w Człuchowie; Jerzy Ostrouch, prezes Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim oraz Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.

Jaki powinien być zakres reformy

Zdaniem panelistów myślenie o reformie szpitali w oderwaniu od całego systemu ochrony zdrowia to błąd, który powtarzano już wielokrotnie. Zmiany muszą obejmować równolegle podstawową opiekę zdrowotną (POZ) i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS). Jeżeli zamyka się oddział w danym mieście, trzeba od razu zapewnić pacjentom alternatywę ‒ czy to w postaci wzmocnionych poradni, czy lepiej zorganizowanego systemu transportu. „Produkt zastępczy” nie może być pustym hasłem ‒ musi oznaczać realną i dostępną usługę.

Jak zaznaczyła Iwona Maroszyńska, procesy zmian w ochronie zdrowia wymagają czasu i nie można ich sprowadzać do szybkich decyzji czy rozporządzeń. Wskazywała na przykład opieki perinatalnej w Wielkiej Brytanii, gdzie po latach wdrażania systemu trójstopniowego nadal identyfikowano obszary wymagające poprawy. Jej zdaniem są procedury, które należy centralizować, ale są też świadczenia, które muszą pozostać blisko domu pacjenta. W przypadku małych oddziałów położniczych podkreślała, że przy niskiej liczbie porodów rośnie ryzyko sytuacji kryzysowych, a system powinien gwarantować bezpieczeństwo i dostęp do specjalistów.

Przestrzegano przed powtarzaniem sytuacji z przeszłości, kiedy redukcje łóżek i oddziałów szpitalnych nie były równoważone rozwojem opieki środowiskowej, co powodowało wydłużanie kolejek i spadek dostępności świadczeń. Jak podkreślał jeden z panelistów, mamy niemiłosierny bałagan legislacyjny wywołujący dużo problemów zarządzającym szpitalami. ‒ Całość rozproszonych, nowelizowanych bez namysłu przepisów należałoby wyrzucić do kosza, a następnie pomyśleć o nowym rozwiązaniu systemowym ‒ mówił Andrzej Jacyna.

Równie mocno akcentowano wątek kadr. Obecny model rezydentur, skoncentrowany na szpitalach w dużych miastach, ogranicza ich dopływ do mniejszych placówek. W ocenie Andrzeja Jacyny rozwiązaniem mogłaby być propozycja, aby część miejsc rezydenckich była „zamawiana” przez szpitale powiatowe, a ich wybór powinien odpowiadać lokalnym potrzebom. Zaznaczano również, że średni wiek specjalistów w niektórych dziedzinach sięga 60 lat, a znaczny odsetek to lekarze emeryci. Jeżeli nie zmienimy tego modelu, to problem będzie się pogłębiać ‒ ostrzegano podczas panelu.

Uwarunkowania procesu decyzyjnego w ochronie zdrowia

W dalszej części dyskusji paneliści zwrócili uwagę, że nawet najlepszy projekt reformy wymaga sprawnego przejścia przez polityczno-legislacyjny łańcuch decyzyjny: od Ministerstwa Zdrowia, przez Sejm, aż po podpis prezydenta. Jeśli którykolwiek z tych ogniw zawiedzie, inicjatywa grzęźnie, a dyrektorzy szpitali zostają z oczekiwaniami, których nie sposób spełnić.

Podnoszono kwestię finansowania ‒ które musi być jasno wskazane i trwałe. ‒ Nie będziemy popierać ustawy, w której nie widać źródeł finansowania ‒ usłyszeliśmy podczas części debaty odnoszącej się do projektów ustaw płacowych. Ostrzegano, że bez określenia realnych źródeł środków reforma stanie się zbiorem obietnic bez pokrycia.

Szerzej omówiono także wątek bezpieczeństwa państwa. Zdaniem panelistów ochrona zdrowia ‒ podobnie jak obronność ‒ powinna być traktowana ponadpartyjnie. W sytuacji kryzysowej braki kadrowe, niedostateczna liczba sal operacyjnych czy zbyt mała rezerwa sprzętowa mogą mieć bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo obywateli. Dlatego postulowano koordynację reform również z Ministerstwem Obrony Narodowej.

Konsolidacja usług medycznych

Szczególną uwagę poświęcono konsolidacji usług ‒ zarówno w formie twardej, poprzez łączenie placówek, jak i miękkiej, czyli tworzenie sieci współpracy. Przykładem udanej konsolidacji twardej była przebudowa sieci w powiecie człuchowskim. Zlikwidowano tam część oddziałów zabiegowych w jednej placówce, koncentrując je w drugiej, a w zamian utrzymano oddziały zachowawcze i rehabilitacyjne w pierwszej. Proces ‒ jak podkreślał Andrzej Jacyna ‒ przeprowadzono w atmosferze protestów społecznych i napięć politycznych, ale dzięki determinacji starosty Aleksandra Gappy i argumentacji opartej na bezpieczeństwie pacjenta, udało się go zrealizować. Po kilku latach efekty zostały zaakceptowane, a lider zmian zyskał mandat w kolejnych wyborach.

Z kolei możliwość szerokiej współpracy wielu jednostek została zobrazowana na przykładzie Uniwersyteckiej Sieci Edukacji Klinicznej we Wrocławiu. Projekt łączy potencjał Uniwersytetu Medycznego, Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego i szpitali w regionie Dolnego Śląska. Celem jest zapewnienie jak najwyższej jakości usług zdrowotnych poprzez wymianę wiedzy i doświadczeń. Istotne jest to, że uczelnia i szpital kliniczny są partnerem wiodącym projektu, ale nie narzucającym, tylko proponującym współpracę opartą na partnerstwie i identyfikacji realnych potrzeb pozostałych szpitali realizujących projekt ‒ podkreślała Agnieszka Zdęba-Mozoła.

Temat konsolidacji dotknął również newralgicznej kwestii położnictwa. Paneliści sprzeciwiali się mechanicznej redukcji oddziałów według sztywnego progu liczby porodów. Zamiast tego proponowano model, w którym ewentualnemu zamknięciu oddziału towarzyszy jasny plan opieki zastępczej i zapewnienie bezpieczeństwa transportu oraz dostępności specjalistów.

Jakość zarządzania w szpitalach

Zarządzanie ‒ według uczestników debaty ‒ jest obszarem, który potrafi zadecydować o sukcesie lub porażce nawet najlepszego projektu. Dobry menedżer szpitala musi działać szybko, ale i przewidująco. ‒ Ktoś, kto boi się podejmować decyzje i mówi: jutro o tym pomyślę, nie nadaje się na to stanowisko ‒ mówił Jerzy Ostrouch.

Z kolei Waldemar Malinowski zwracał uwagę, że zasoby kadrowe ‒ zarówno ilościowo, jak i jakościowo ‒ są jednym z kluczowych warunków powodzenia reformy. Wskazywał, że choć wskaźniki mogą sugerować ich dużą liczbę, to problemem jest niewłaściwa alokacja. Jego zdaniem warto rozważyć zmiany w strukturze organów prowadzących szpitale powiatowe, tak aby łatwiej było dostosowywać ich profil i strukturę do potrzeb regionu.

Agnieszka Zdęba-Mozoła podkreśliła, iż niezwykle ważna jest inwestycja w kadry zarówno medyczne, jak i niemedyczne. Wskazała, że wspomniana sieć jest rozwiązaniem, które zapewnia najwyższe standardy uczenia oparte na lokalnych potrzebach. Otwiera ścieżkę awansu naukowego dla pracowników szpitali nieklinicznych oraz daje możliwość udziału w projektach badawczych, grantach oraz międzynarodowych konferencjach. To wszystko z kolei przekłada się na szerokie kompetencje i wiedzę niezbędne dla zapewnienia jakości opieki.

Podkreślano znaczenie umiejętności budowania zespołów i rozwiązywania sporów w sposób konstruktywny. Prezes Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim przedstawił przykład reorganizacji pracy pielęgniarek w swoim szpitalu. W odpowiedzi na spór płacowy utworzono „zespół koordynujący” z nowymi obowiązkami ‒ od kontaktu z pacjentem przed przyjęciem po opiekę telefoniczną po wypisie. Rozwiązanie uporządkowało sytuację kadrową i zostało bardzo dobrze przyjęte przez pacjentów.

Nie mniej istotna jest stała i transparentna komunikacja ze związkami zawodowymi. Jerzy Ostrouch opowiadał o spotkaniach ze stroną związkową w szpitalu w piątki o stałej porze, które pomagają wypracowywać kompromisy, zanim konflikt urośnie.

Czy możliwa jest reforma w ochronie zdrowia bez konfliktu z interesariuszami?

Wielu panelistów wskazywało, że dziś mamy do czynienia z interesariuszami bardzo dobrze zorganizowanymi i świadomymi swoich praw. Osiągnięcie porozumienia wymaga rzetelnych konsultacji, stabilności przekazu oraz dokumentów zgodnych z logiką systemu. Reforma jest możliwa, ale ustawy i rozporządzenia muszą być kompatybilne z praktyką ‒ podkreślano.

Wskazywano również na rozwiązania, które mogą minimalizować konflikty: finansowanie gotowości w szpitalach o niskim wolumenie procedur (jeśli mają strategiczne znaczenie dla dostępności) czy decentralizację kształcenia lekarzy. W tym drugim przypadku chodzi o większy udział rezydentów w małych szpitalach i możliwość tworzenia list potrzebnych specjalizacji na poziomie lokalnym.

Podsumowanie: sześć konkluzji

Z dyskusji wyłoniło się kilka znaczących wniosków, które powinny być w przekonaniu uczestników panelu punktem wyjścia do wypracowania skutecznej reformy na drodze konsensusu i zmian legislacyjnych.

Po pierwsze, reforma szpitali musi być częścią szerszej reformy systemu – obejmującej równolegle POZ i AOS oraz gwarantującej realne alternatywy dla likwidowanych świadczeń.

Po drugie, proces polityczno-legislacyjny musi być domknięty, a finansowanie jasno określone.

Po trzecie, konsolidacja ma sens wtedy, gdy poprawia bezpieczeństwo pacjentów i jest prowadzona przez lidera z mandatem organu założycielskiego; dobrym uzupełnieniem są regionalne platformy współpracy.

Po czwarte, kadry to warunek konieczny – potrzebna jest decentralizacja szkolenia i wciąż uatrakcyjnianie pracy w zawodach medycznych, tak by systematycznie niwelować lukę pokoleniową.

Po piąte, jakość zarządzania decyduje o powodzeniu reformy ‒ szybkie decyzje, rozwiązywanie sporów przez projekty, a nie tylko tabelę płac, oraz budowanie zaufania w zespole.

Po szóste, ochrona zdrowia wymaga ponadpartyjnego konsensusu, podobnie jak obronność. Społeczeństwo musi wiedzieć, co się zmienia, po co i na jakich zasadach.

Reforma szpitali, jak podkreślali praktycy rynku usług szpitalnych w Polsce, to nie sprint, lecz maraton. Wymaga lidera z autorytetem, stabilnego otoczenia politycznego i cierpliwości w oczekiwaniu na efekty. Jeśli uda się połączyć te elementy, możliwe będzie przełamanie wieloletniego impasu i wdrożenie zmian, które przetrwają więcej niż jedną kadencję.

Partner