Kosmiczna pensja – trudno inaczej nazwać to, że jeden z wicedyrektorów szpitala dostaje premię w wysokości aż 112 tys. zł, podczas gdy straty placówki wynoszą 370 mln zł. Tak właśnie było w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie. Straty są, choć renomowany szpital, do którego przyjeżdżają chorzy z całej Polski, nie może narzekać na finansowe wsparcie. Ma jeden z większych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia – na sumę 400 mln zł.

Rok temu szpital dostał się pod lupę CBA, teraz sprawdzali go kontrolerzy NIK. Tak wysoka nagroda dla wicedyrektora to niejedyny przykład niegospodarności. Szpital zawarł także m.in. 920 umów z pracownikami na łączną sumę 8 mln zł, nie mógł jednak wykazać, czy wydał te pieniądze rozsądnie, bo nie prowadził żadnej ewidencji. Padały zarzuty zatrudniania ze względu na znajomości czy powiązania rodzinne, a nie zgodnie z potrzebami.

Taka sytuacja nie jest wcale wyjątkowa. Śledczy prześwietlają właśnie zarobki lekarzy w szpitalu w Świdnicy. Niektórzy medycy zatrudnieni na kontrakty wystawiali faktury opiewające miesięcznie na kwoty od 30 do 50 tys. zł, rekordzista zarobił aż 109 tys. zł. Kilku ordynatorów miało w umowach punkt, że będą otrzymywali prowizje od przychodu oddziału w danym miesiącu, w tym także od zabiegów w ramach nadwykonań, co do których nie było pewności, że NFZ za nie zapłaci. Premie były gigantyczne: dwóch ordynatorów otrzymało w sumie 1,5 mln zł w ciągu dwóch lat. Jak tłumaczył się dyrektor? Mówił, że został do tego zmuszony przez okoliczności – bał się, że specjaliści odejdą ze szpitala z powodu niskich zarobków. Dyrektor został zwolniony, a jego następca podpisał nowe kontrakty, które już nie będą umożliwiały przyznawania takich premii.

Marcin Szulwiński, prezes Grupy Nowy Szpital (sieć szpitali niepublicznych, które leczą w ramach kontraktów z NFZ), twierdzi, że to przykład nieuczciwej konkurencji ze strony szpitali, które – zrzucając odpowiedzialność finansową na samorządy – zawłaszczają lekarzy i oferują im wynagrodzenie, na które placówka licząca się z kosztami nie może sobie pozwolić. – Bywają to horrendalne stawki, które wprawiają w osłupienie – mówi. Jeden z ekspertów opowiada o sytuacji, w której pewien ordynator wynegocjował u dyrektora umowę, w której znalazł się punkt o otrzymywaniu dodatkowych 10 zł od każdego obejrzanego na izbie przyjęć pacjenta.

Do tego rodzaju patologii dochodzi częściej, a wynagrodzenia to największa bolączka szpitali. To one pochłaniają lwią część ich budżetów – średnio ok. 80 proc. W jednej z warszawskich lecznic wynosiły nawet 104 proc., więc dyrektor co miesiąc zadłużał placówkę. Adam Kozierkiewicz, autor książki „Koło ratunkowe dla szpitali”, dodaje, że w przypadkach placówek, które poprawiły sytuację finansową, zawsze dochodziło do zwolnień – zazwyczaj redukowano liczbę personelu o ok. 20 proc. To jednak drażliwa sprawa. Każda wzmianka o zwolnieniach wywołuje ostre protesty związkowców. Trudno im się dziwić – dysproporcje w wynagrodzeniach są ogromne, zaś na zmianach najbardziej tracą zwykli lekarze oraz pielęgniarki.

Ale firmy doradcze proponują szpitalom nie tylko cięcia. – Lekarze mogą pracować na zmiany – mówi jeden z analityków. I podaje przykład szpitala, w którym brakowało sali do wybudzeń. W efekcie pacjenci zamiast od razu zwolnić łóżko po operacji, blokowali miejsce. Pomysł był prosty: należy wprowadzić pracę na dwie zmiany, zamiast ośmiu sal operacyjnych zrobić cztery, resztę pomieszczeń przeznaczyć na sale wybudzeń. W takim przypadku zabiegi mogłyby być przeprowadzane także po południu. Dzięki takiemu rozwiązaniu szpital nie tylko o wiele racjonalniej wykorzystywałby sprzęt, lecz także mógłby sporo zaoszczędzić – na wypłatach za dyżury lekarzy pracujących po godzinach. Obecnie za popołudniowy pobyt w szpitalu lekarz dostaje spore pieniądze: często to podstawowa część jego dochodów. A im więcej zarabia, tym więcej otrzymuje na dyżurze. Tak stanowi ustawa.

Dlatego trudno się dziwić, że podobne pomysły budzą sprzeciw. Zwłaszcza że wprowadzenie zmian uniemożliwiłoby wielu lekarzom popołudniową pracę w prywatnych praktykach. Na protestach związkowców nie zależy także samym samorządowcom czy dyrektorom szpitali. – Boją się wzbudzać emocje, bo zawsze na horyzoncie są jakieś wybory – mówi jeden z ekspertów służby zdrowia. Często więc zgodzą się na wiele, ale nie na redukcję personelu lub cięcie pensji.

Komórki do wynajęcia

Pensje to ten punkt w planach restrukturyzacji szpitali, który wzbudza najwięcej kontrowersji. Nie jest to jednak jedyny obszar, w którym dochodzi do marnotrawienia pieniędzy.

Wiele wątpliwości budzi dzierżawienie prywatnym firmom sprzętu, sal, a nawet całych oddziałów szpitalnych. I tak np. szpital w Białymstoku podnajął sprzęt do tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego firmie zewnętrznej, by uniknąć kosztów związanych z jego utrzymaniem. W efekcie – co stwierdził NIK – szpital musiał kupować od niej usługi diagnostyczne po cenach wyższych, niż gdyby sam je wykonywał.

O podobnej sytuacji opowiada jeden z ekspertów: szpital wydzierżawił część budynku firmie, która go wyremontowała, a potem z powrotem wynajęła szpitalowi, ale już po dwukrotnie wyższej cenie. Dyrektor bronił się, twierdząc, że nie stać go było na sfinansowanie remontu. Sęk w tym, że opłata za wynajem jest kilkuset razy wyższa niż koszt remontu.

Patologiczny mechanizm dzierżawienia sprzętu opisała także NIK w jednym z raportów dotyczących działalności szpitali w województwie łódzkim. Pabianicka lecznica potrzebowała kupić kardiomonitor. 156 tys. zł za urządzenie do monitorowania czynności serca zapłaciła firma leasingowa Electus, po czym natychmiast wydzierżawiła je szpitalowi za ponad 234 tys. zł. Tak samo było z laserem – za możliwość korzystania z niego placówka dopłaciła 79 tys. zł. Innym przykładem niegospodarności było działanie jednej z łódzkich lecznic, która zawarła umowę z prywatną firmą na usługi diagnostyczne – płaciła jednak z góry, a nie za wykonane usługi. W efekcie przepłaciła ponad 30 tys. zł.

Kolejnym segmentem, w którym dochodzi do wielu nieprawidłowości, są leki. Z jednej strony placówki za nie przepłacają – bo odświeżają dawne umowy, bo znają firmę lub po prostu nie próbują negocjować nowych stawek. Regina Tokarz, która od 9 lat jest dyrektorem szpitala w Zakopanem, twierdzi, że przejęła szpital w ogromnym długiem, a teraz placówka nie przynosi strat. I wylicza, że do osiągnięcia takiego efektu przyczyniły się negocjacje z hurtowniami leków i sprzętu. Ceny mogą różnić się nawet o 1/5. – Wystarczy choćby odpowiednie opisywanie przedmiotu zamówienia oraz właściwe szacowanie jego wartości, aby różnice w cenach mogły osiągnąć nawet jedną piąta na korzyść zamawiającego, czyli szpitala. Należy profilować dystrybucję leków do potrzeb konkretnych oddziałów oraz skrupulatnie monitorować ich zużycie, aby ograniczyć zapasy i by leki nie ulegały przeterminowaniu. Warto zaznaczyć, że leki są drugim, po wynagrodzeniach, obciążeniem finansowym dla szpitala. Odpowiednia zatem ich dystrybucja prowadzi do nawet 15 proc. oszczędności. Podobnie jest ze sprzętem medycznym oraz pozostałymi towarami i usługami. Priorytetem powinno być zatem dostosowywanie używanego asortymentu do zakresu świadczonych usług medycznych. Fundamentem restrukturyzacji oraz sprawnego zarządzania szpitalem są analiza danych historycznych i precyzyjnie tworzone budżety – mówi Tomasz Kopiec z AMG Finanse, którego firma zajmuje się przeprowadzaniem restrukturyzacji w szpitalach.

Drobne zmiany mogą dawać milionowe oszczędności. W jednym z podlaskich szpitali dyrektor podzielił nici chirurgiczne na te lepszej jakości – do operacji, i gorszej – do zszyć zewnętrznych. W ten sposób w kasie lecznicy pozostaje rocznie kilkadziesiąt tysięcy złotych. Leki czy opatrunki często też w niekontrolowany sposób znikają ze szpitali. – Zaczęliśmy zauważać, jakie to duże koszty, dopiero kiedy wdrożono dokładny system kontroli – mówi jeden z pracowników powiatowego szpitala. Jeden ze szpitali w Łódzkiem zmienił w końcu umowę z pralnią i w efekcie rocznie zaoszczędza 120 tys. zł. Szpital zamawiał pościel specjalnie znakowaną po to, jak tłumaczył, by mieć pewność, że dostanie tę samą z powrotem. Zbiegiem okoliczności właściciel pralni należał do rodziny jednego z pracowników administracji szpitalnej. Wybranie pralni bez znakowania pozwoliło zaoszczędzić blisko złotówkę na kilogramie prania. W innej placówce 400 tys. zł zaoszczędzono na rezygnacji z zamówień czasopism, które – jak twierdzili bibliotekarze – często nie były w ogóle rozpieczętowywane.

Łatwy łup

Gromy za złą kondycję lecznic spadają na głowy dyrektorów szpitali. Czasem jednak trudno rozstrzygnąć, kto zawinił. Jeden z samorządów na Podlasiu oddał żywienie pacjentów w ręce firmy cateringowej, pozbywając się zarazem zaplecza kuchennego. Sęk w tym, że firma na początku rzeczywiście oferowała jedzenie o wiele taniej, ale przy nowym kontrakcie zażądała stawki dwukrotnie wyższej, wiedząc, że nie ma konkurencji – aby móc gotować dla chorych, trzeba spełnić bardzo specyficzne wymagania. Dyrektor został postawiony pod ścianą. Z kolei w szpitalu w Łodzi stwierdzono niegospodarność polegającą na wieloletnim niewykorzystywaniu sprzętu zakupionego za 278 tys. zł.

Takie zarzuty denerwują jednak Marka Wójcika ze Związku Powiatów Polskich. – Dyrektor kupuje tomograf, ale kontrakt z NFZ pozwala mu przyjąć kilku pacjentów miesięcznie, więc większość czasu drogi sprzęt stoi bezużytecznie. Ale przepisy zabraniają na działalność komercyjną, więc co ma robić? W ogóle nie kupować tomografu? – mówi. I dodaje, że przepisy mocno utrudniają gospodarne działanie. Nie da się znaleźć dobrych fachowców na miejsca dyrektorów – a materia jest wyjątkowo delikatna, z jednej strony chodzi o szukanie oszczędności, z drugiej nie można zapomnieć o misji wobec pacjentów.

Często dyrektorzy, którzy nie są z wykształcenia menedżerami, stają się celem dla firm zarabiających na skupywaniu długów lub udzielających pożyczek na komercyjnych zasadach. Mogą to robić legalnie, muszą tylko przestrzegać przepisów, zgodnie z którymi odsetki nie mogą przekroczyć 13 proc. Choć najlepszy interes robią wtedy, gdy szpital nie nadąża ze spłatą zadłużenia i dochodzą odsetki karne. I korzystają z tego, bo wiedzą, że lecznice z takimi długami nie mają szans na znalezienie pomocy w bankach, a rachunki ostatecznie uregulują samorządy lub państwo.

Nie zawsze jednak dyrektorzy dobrze na tym wychodzą. W zeszłym roku wobec kierownika szpitala w Gorzowie Wielkopolskim padł zarzut niegospodarności. Musiał odejść. Chodziło o to, że wziął kredyty w kilku komercyjnych firmach w wysokości 55 mln zł. Odsetki były horrendalnie wysokie. Dyrektor tłumaczył, że był pod ścianą, bo nie miał możliwości uzyskania pożyczki na innych zasadach, nie otrzymywał też zgody na rozłożenie kredytu. Z kolei dług wspomnianego już warszawskiego Centrum Onkologii przejęły dwie firmy – w efekcie placówka płaciła milion złotych odsetek miesięcznie. Ośrodek jednak – co niedawno opisywały media – postanowił jeszcze inaczej uporać się z problemem zadłużenia. Rozłożył swoje należności na oddziały w regionach, które finansowo bardzo dobrze sobie radzą: oddział w Gliwicach miał w ubiegłym roku 160 mln zł nadwyżki, w Krakowie wyniosła ona 20 mln zł. Aby odzyskać finansową równowagę, warszawskie centrum oddało im część zobowiązań.

Obecny rynek jest świetnym miejscem dla firm skupujących długi czy doradczych. – Pierwsza fala ekspansji takich przedsiębiorstw zaczęła się pod koniec lat 90. w związku z przekształceniami zakładów publicznych w samodzielne placówki. W połowie pierwszej dekady nowego milenium zaczął działać plan B, czyli pomoc państwa przy zamianach szpitali w spółki. Teraz kolejna fala jest spowodowana nową ustawą o działalności leczniczej, która weszła w życie w tym roku – mówi Adam Kozierkiewicz. Nowe przepisy powodują, że najbliższe miesiące są decydujące: od 2013 r. samorządy albo przejmą dług szpitala, albo go przekształcą i skorzystają z programu spłaty długu z pomocą państwa, albo go zlikwidują. Tej ostatniej możliwości oczywiście nikt nie bierze pod uwagę, stąd taki wysyp ofert pożyczek. Ale niektóre placówki mają takie zobowiązania finansowe, że przekraczają one cały budżet danego samorządu. Mając nóż na gardle, muszą zrobić wszystko, by do końca roku poprawić sytuację finansową. Szukają więc na gwałt ratunku. A to świetna okazja do zarobku dla spółek obsługujących dług szpitala.

Na rynku działają trzy duże firmy: Magellan, Electus i M.W. Trade. Mechanizm jest prosty: firma pożycza szpitalowi pieniądze na spłatę długu. To bezpieczny kredyt, pożyczkodawca ma pewność, że i tak zostanie on spłacony albo przez państwo, albo przy przekształceniu przez samorząd i nową spółkę. A szpital i tak co miesiąc płaci wysokie odsetki. Czasem placówki wpadają w spiralę zadłużenia: pożyczają pieniądze na spłatę długu, nowy kredyt zwiększa ich zobowiązanie, a więc rosną także odsetki. NIK opisuje sytuację, kiedy kilka lat temu Pabianicach zawarto m.in. umowę o przejęciu zadłużenia szpitala w wysokości 6,4 mln zł przez firmę, dla której łączne wynagrodzenie z tego tytułu ustalono na 24,1 mln zł.

Część firm wyczuła koniunkturę i zaczęła rozszerzać usługi o doradztwo. Tak zrobił Magellan – skupuje długi, udziela pożyczek, ale też prowadzi audyt i porady finansowe. Niektórzy eksperci zaznaczają jednak, że trudno łączyć takie usługi w jedną ofertę, bo może dochodzić do rozbieżności interesów – jeżeli kontrahent wywiąże się dobrze z doradztwa, podpowie też, jak zmniejszyć dług. A przez to zmniejszą się odsetki płynące do pożyczkodawcy. Firma zaprzecza jednak, że taki problem istnieje, argumentując, że po prostu pomaga szpitalom.

Doradztwem zajmuje się także firma AMG Finanse. Jako przykład swojej skuteczności przytacza sytuację jednego ze szpitali w Lublinie, w którym wdrażane czynności restrukturyzacyjne spowodowały ograniczenie straty podstawowej działalności z 36 mln zł do 3 mln zł. Jej usługi kosztują – w zależności od zakresu działań – od kilkudziesięciu do kilkuset tysięcy złotych.

Co ciekawe, jedną z firm zajmujących się finansowaniem procesów restrukturyzacyjnych jest Temple Libra Grupa Finansowa, której mniejszościowym udziałowcem jest prezes zarządu AMG Finanse. Zdarza się, że szpital korzysta z doradztwa AMG Finanse, pomoc finansowa jest natomiast udzielana przez Temple Libra. Tak jak na przykład w szpitalu w Bartoszycach. AMG doradza mu od listopada. W tym samym czasie placówka skorzystała z pomocy Libry, biorąc pożyczkę na kilka milionów złotych. – Spółka Temple Libra, podobnie jak inne podmioty na rynku, pozyskuje kontrakty w postępowaniach przetargowych bądź konkursowych, gdzie jedynym kryterium jest cena. Zdarza się, jak w przypadku szpitala w Lublinie czy Bartoszycach, że jednocześnie swoje usługi świadczą obie spółki wyłonione przez szpital, jednak w różnym czasie oraz współpracujące w innym zakresie – mówi Tomasz Kopiec. I dodaje, firma doradcza ma obowiązek przedstawić dyrektorowi szpitala kilka wariantowych możliwości pozyskania środków finansowych, między innymi z rynku bankowego, pozabankowego lub od podmiotu tworzącego. Firma rekomenduje parametry finansowe, takie jak kwota, harmonogram spłaty, sposób zapezpieczenia oraz podstawę prawną.

Firmy zajmujące się pożyczkami i doradztwem działają legalnie. Pytanie, czy na pewno etycznie.