Możemy porozmawiać jak człowiek z człowiekiem, a nie jak urzędnik z pismakiem?

Żeby być precyzyjnym, to NFZ nie jest urzędem, a więc jego prezes formalnie nie jest urzędnikiem, choć w potocznym wyobrażeniu tak się właśnie kojarzy. Fundusz jest płatnikiem, organizacją, która dba o racjonalne podejście w wydatkowaniu środków ze składek ubezpieczonych.

Jak zwał, tak zwał. Jestem ciekawa, ile pan zarabia jako prezes nieurzędnik. Mam nadzieję, że wystarczająco dużo, żeby znieść rolę chłopca do bicia. Bo to jest szalenie niewdzięczna rola: kompetencje ma się bardzo ograniczone, ale z każdej strony zbiera się baty. Bo jeśli coś idzie źle w służbie zdrowia, to winien jest NFZ. Opłaca to się panu? Nie lepsza byłaby prywatna praktyka?

Może to się komuś wydać śmieszne, naiwne lub nieszczere, ale zwyciężyła u mniej pokusa zmieniania świata. Na stanowisko prezesa przyszedłem z intencją zmiany systemu kontraktowania, bo tymi pieniędzmi, które mamy, można zarządzać lepiej. Spróbuję to wytłumaczyć na przykładzie tzw. trójek. Chodzi o obowiązujące jeszcze potrójne stawki kontraktu za pacjentów ze schorzeniami układu krążenia i z cukrzycą, z których chcemy się wycofać. Działa to tak: jeśli lekarz ma, dajmy na to, 2 tys. pacjentów, z czego 600 cierpi na choroby układu krążenia, to za tych ostatnich dostaje trzy razy więcej niż za pozostałych. Pod warunkiem że ci zgłaszają się w określonych przedziałach czasu do badania. Wydawałoby się, że to świetna idea, ale rozminęła się z realiami. Bo przecież są różni pacjenci: jedni panują nad chorobą, biorą leki, trzymają reżim dietetyczny, więc można im wystawić receptę raz na pół roku. Inni wymagają zwiększonej kontroli. Chcemy, aby ci stabilni nie musieli przychodzić tak często, za to więcej czasu poświęcimy tym, którzy tego faktycznie wymagają.

I przy okazji oszczędzicie pieniądze.

W tym nie ma niczego złego, prawda? Ale rzecz nie tylko w oszczędnościach. System trójkowy to było biurokratyczne wyzwanie dla lekarzy, którzy musieli się starać, aby wystarczająco często przyjmować pacjentów z określonych grup, by wziąć za nich odpowiednią zapłatę. To bodziec finansowy, który w ogólnym rozrachunku się nie sprawdził. Co nie oznacza, że w ogóle chcemy z takich bodźców motywacyjnych zrezygnować.

Co sprowadza się do jednego: tniemy.

Przeciwnie – podnosimy. W 2015 r. budżet na opiekę zdrowotną będzie większy o blisko 1,5 mld zł. Z czego 800 mln przypadnie na podstawową opiekę zdrowotną (POZ). Kolejna sprawa to pieniądze, jakie wpłyną do placówek POZ za wprowadzenie informatyzacji, kupno programów, komputerów etc. Przelicznik jest taki, że średnio wychodzi po złotówce za pacjenta rocznie, więc jeśli gdzieś jest zapisanych 2 tys. pacjentów, placówka dostanie ekstra 2 tys. zł rocznie.

Za 2 tys. zł to można kupić jednego laptopa, i to nie najwyższej jakości.

Jednak grosz do grosza, a uzbiera się trochę tych pieniędzy. Kolejna sprawa: jako NFZ nie będziemy już finansować pacjentów nieubezpieczonych, ale nie zmniejszamy stawki, ona zostaje w systemie. Czyli te pieniądze przypisane np. do osób, które wyjechały z kraju i pozostają w gestii zagranicznego systemu ochrony zdrowia, zostaną rozdzielone wśród pacjentów w kraju.

>>> Czytaj też: Rak pod ostrzałem polskiego informatyka. Selvita pracuje nad innowacyjnymi lekami

Tak pana słucham i nie rozumiem. Przede wszystkim mechanizmów, które rządzą wydawaniem tych pieniędzy. Bo jest ich – jeśli wierzyć statystykom – coraz więcej. Jeśli dziesięć lat temu budżet NFZ opiewał na 30 mld zł, to w 2015 r. będzie to niecałe 70 mld zł. Więc co się dzieje z tą kasą? Kto ją zgarnia? Od lat jest ta sama śpiewka: koncerny farmaceutyczne.

Słusznie, warto od nich zacząć. Do 2011 r. rosły wydatki na refundację leków, a jednocześnie dostępność do nowych preparatów nie była zadowalająca. Jednak dzięki ustawie farmaceutycznej udało się zyskać kontrolę nad tymi wydatkami. Nie obyło się bez bólu, który zawsze towarzyszy reformom, a tym bardziej bez narzekań. Ale efekt mamy: w tym roku zaoszczędziliśmy 500 mln zł. Przy czym warto zastrzec, że NFZ jest jedynie wykonawcą tej ustawy. To był dobry ruch. Bo z jednej strony udało się obniżyć koszty leków od dawna stosowanych, a z drugiej – wprowadzić do systemu refundacji najnowsze środki.

Przyhamowaliście zyski koncernów farmaceutycznych, co może się spotkać z poklaskiem. Ale to nadal nie tłumaczy faktu, że nakłady na służbę zdrowia są coraz większe, a efekty...

Wraz ze wzrostem środków na ochronę zdrowia rozszerzane są zakres i liczba usług. Przyjrzyjmy się temu globalnie. Jeśli wziąć pod uwagę tabelki w systemie księgowym, okaże się, że wycena świadczeń medycznych nie wzrosła tak bardzo jak ich liczba. Zaraz spyta pani, skąd to się bierze. Po kolei. Jesteśmy państwem dużo uboższym niż USA, które na opiekę zdrowotną wydają 18 proc. PKB, czyli niemal trzykrotnie więcej niż Polska. Ale czy Amerykanie są trzykrotnie zdrowsi od nas? Mamy dużo niższe wydatki na zdrowie niż bogaty Zachód i pewnie tak będzie, dopóki nie nadrobimy zaległości w infrastrukturze. A jednocześnie żąda się od nas stosowania nowych, kosztownych technologii. Przykład z chirurgii naczyniowej – ta do niedawna posługiwała się dość prostymi technikami. Stent był stentem, prostą protezą naczyniową. Teraz mamy możliwość dopasowania stentu do układu naczyniowego pacjenta i system refundacyjny bierze to pod uwagę od kilku miesięcy. Ale to oznacza wydatki dwukrotnie większe od ponoszonych na starsze technologie. Jednak nie wszystkie tego typu pomysły mogą być od razu wdrażane, bo system by się wywrócił.

Ja o życiu, pan o pieniądzach.

Bo musimy dzielić tym, co posiadamy, w taki sposób, by wystarczyło na jak najwięcej. To będzie brutalny przykład, ale dający wyobrażenie, o co chodzi. Dializa. 22 ubezpieczonych finansuje leczenie jednego pacjenta. Pojedynczy zabieg kosztuje ok. 400 zł, ale trzeba go przeprowadzać trzy razy w tygodniu do końca życia chorego lub do kosztownego przeszczepu. Pacjentów przybywa, bo to choroba cywilizacyjna. Ludzie płacą co miesiąc 200 zł czy 400 zł składki i pytają: skoro tylko raz w tym roku skorzystałem z lekarza, to co z resztą tych moich pieniędzy? Dlaczego miałbym płacić jeszcze więcej? Ale te pieniądze pozwalają pokryć koszty leczenia relatywnie niewielkiej grupy chorych, których kuracja jest jednostkowo droga. I jeszcze tylko pragnę podkreślić, że ustalanie wysokości składki nie leży w kompetencji NFZ. Nawet przyjmowanie deklaracji do ubezpieczenia i pobór składek jest poza naszą instytucją, bo zajmuje się tym ZUS.

Przychodzi baba do lekarza i...

Do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. I na dzień dobry dostaje skierowanie na trzy badania, choć wystarczyłoby jedno. Nie ma co się dziwić lekarzom: jeśli mają do użytku jakieś narzędzia, będą je stosowali. A zwłaszcza jeśli to się im opłaca. Moim zadaniem jest ograniczenie nierozważnego diagnozowania, które nie przekłada się na nic innego, jak tylko na wzrost wydatków. Ale trzeba jeszcze powiedzieć o jednej kwestii, która składa się na tę układankę. Mam na myśli konsumpcjonizm, który dotarł także do świadczeń ratowania zdrowia. Pacjent, któremu coś dolega, jest zadowolony, kiedy wokół jego osoby coś się dzieje. Ordynowane są kolejne procedury, dostaje kolejne skierowania. Jeśli jest ich jego zdaniem za mało, ma pretensje – że lekarz zły, że niedostatecznie się nim przejmuje. Więc ten, aby go zadowolić, wymyśla kolejne badanie. A system nie jest w stanie zapłacić za wszystko.

I nie płaci. Często w sytuacjach ewidentnych stara się wykpić. W sytuacjach gdy zagrożone jest życie lub zdrowie lekarze, w szpitalu mają obowiązek udzielić pomocy, niezależnie od tego, czy mają jeszcze pieniądze z kontraktu, czy nie. A żeby je odzyskać, muszą iść do sądu, bo NFZ nie płaci. Kredytuje się ich kosztem.

Dziś mamy taką sytuację, że pacjent ustawia się w kolejce za każdym razem, kiedy zaboli go głowa. I żąda – natychmiast! – cudownej tabletki. Nadwykonania i kłopoty z ich finansowaniem są objawem, a nie przyczyną niewydolności systemu. Dość symptomatycznym, bo wyrażanym w dużych sumach pieniędzy. I tutaj przykład z życia wzięty: moja koleżanka, urolog, choć akurat specjalizacja nie ma tutaj większego znaczenia, opowiadała mi, że kiedy zaczynała pracę, jej pacjentami byli ludzie pamiętający jeszcze wojnę. I oni przychodzili po pomoc, kiedy sami już nie mogli sobie poradzić. Nie wytrzymywali bólu. Co oczywiście także nie było dobre, bo w bardzo zaawansowanej chorobie lekarz nie zawsze był w stanie im już pomóc. A dziś jest na odwrót. I ten sposób postępowania jest dziś faktem – czynnikiem przekładającym się na wydatki na służbę zdrowia dużo bardziej nawet niż postawa lekarzy.

>>> Polecamy: Ustawa refundacyjna szkodzi pacjentom. Państwo oszczędza, chorzy tracą

Ale właśnie marzenie o wiecznym zdrowiu i nieśmiertelności stoi u podstaw rozwoju medycyny. A pan – dlaczego zdecydował się na zostanie lekarzem? Chciał zostać równy bogom czy miał lekarzy w rodzinie?

Do medycyny najbliżej miał mój dziadek, który był weterynarzem. A ja sam, cóż, miałem różne pomysły na życie. A do medycyny przyciągnęło mnie to, że jest ona bardzo konkretną, wymierną nauką. I jeszcze to, ma pani rację, że dotyka się absolutu. Bo ratowanie życia to wielka rzecz.

Na co, będąc młodym lekarzem, najbardziej się pan wkurzał.

System był wtedy prostszy. Lekarz pracował od-do, za określoną pensję. Bardzo niską, co było naszą główną bolączką. Ale prawda jest też taka, że trudniejszych pacjentów kierowałem do specjalistów. Dziś są inne frustracje. Pieniędzy jest mało, aby sprostać wszelkim potrzebom. Ale jedną przyczynę frustracji udało się przezwyciężyć: pensje lekarzy są godziwe.

Każdy lekarz powinien zarabiać tyle, ile prezes banku, bo nie ma człowieka, od którego więcej zależy. A dlaczego dobrze zarabiają? Pracują na kontraktach, bez zabezpieczenia socjalnego, ponad siły. Kontrola PIP wykazała, że część z nich pracuje do stu godzin w tygodniu. Rekordziści po 18 godzin na dobę.

Zgadzam się. Nie poprawia to jakości systemu. I na pani wyliczenia zrewanżuję się dykteryjką: do niedawna w USA wśród lekarzy dominowały kontrakty. Dziś 75 proc. medyków zatrudnionych jest na umowy o pracę. I tylko specjaliści z najwyższej półki pracują na samozatrudnieniu. Inna sprawa, iż tam uznano, że posiadanie lekarza na etacie bardziej się opłaca. U nas dominują kontrakty.

Skoro rozkładamy budżet NFZ na części, to jaki procent z niego idzie na lekarskie pensje?

To pytanie do dyrektorów placówek służby zdrowia, choć od nowego roku dane na ten temat będzie także analizowała Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Sytuacja jest zróżnicowana. W szpitalach wykonujących wysokospecjalistyczne procedury wynagrodzenia specjalistów są mniejszą pozycją w kosztach, a w pozostałych – większą. Ale z punktu widzenia płatnika, czyli NFZ, nastąpił wzrost wartości pojedynczej hospitalizacji. I to niezależnie od tego, w jakim szpitalu się odbywa. A to się wiąże z tym, że coraz częściej i wszędzie wykonywane są nowoczesne, a więc drogie, procedury.

O, to porozmawiajmy o pakiecie onkologicznym. I procedurach, które w jego ramach mają być wykonywane. Jedna z najnowocześniejszych, czyli badanie PET CT, a więc pozytonowa tomografia emisyjna, zostanie ograniczona.

Jestem przekonany, że liczba badań PET finansowanych ze środków publicznych znacząco w przyszłym roku wrośnie. Zacznijmy od tego, że urządzenia tego typu są dziś w prawie każdym województwie, w niektórych nawet kilka. I prawdą jest, że oddziały wojewódzkie NFZ negocjują zmniejszenie wyceny tych badań. To ruch naturalny, bo każda najnowsza usługa w miarę upływu czasu musi się przecież stać tańsza.

NFZ wszystko wie, NFZ radzi, NFZ decyduje.

Wiem, że niektóre procedury są niedoszacowane. Proszę, oto przypadek pacjenta z zapaleniem płuc z powikłaniami, którego leczenie przekroczyło trzykrotność standardowej stawki. Po weryfikacji uznaliśmy wniosek o zwiększenie finansowania. Gdy jednak niedoszacowanie jest w mniejszej skali, możliwości sfinansowania na podstawie rachunku kosztów nie ma. NFZ nie może być arbitrem w swojej własnej sprawie, więc AOTM będzie miała tutaj wiele do powiedzenia.

Proszę wybaczyć, ale ja tego nie kupuję. NFZ, AOTM, macie tych samych szefów, a więc i cele. Wam nie można wierzyć.

Proszę być sceptyczną. Moją odpowiedzią jest coraz większa przejrzystość podejmowanych decyzji. Wreszcie to nie jest pierwsza przymiarka do liczenia kosztów leczenia. Kolejne rządy zabierały się do tego, lecz zawsze okazywało się, że to sprawa trudna i polityczna. I lepiej tego nie robić.

Jaki, pana zdaniem, powinien być idealny system ochrony zdrowia?

Nie ma takiego. Mamy to, co mamy – tyle pieniędzy, tyle placówek, tyle sprzętu. A do tego jeszcze musimy działać w realiach gospodarczych, społecznych oraz politycznych. Od kilku tygodni także międzynarodowych, bo po wejściu w życie dyrektywy o leczeniu transgranicznym nasz system będzie w jeszcze większym stopniu konfrontowany z rozwiązaniami sąsiadów z UE.

To jaki ma pan pomysł na to wszystko?

Na silniejszy rozwój medycyny opartej na faktach, na to, aby efektywne procedury zastąpiły placebo. Nie chcę urazić moich świetnie wyedukowanych kolegów, więc pozostanę przy tym, na czym się znam, co wypraktykowałem. Takim efektem placebo jest magnetoterapia w leczeniu nikotynizmu. Włączamy maszynerię, kładziemy ręce... Działa. Tak samo jak kilka mitów: że zastrzyk jest skuteczniejszy od tabletki. A błyskająca światełkami aparatura jest lepsza niż zastrzyk. Efekt placebo sam w sobie nie jest zły, skoro poprawia jakość życia, tylko nie zawsze musi tyle kosztować.

Wróćmy do pakietu onkologicznego i taniości. To, co budzi moje zastrzeżenia, to łatwa ścieżka pozbywania się chorego. Na końcu arkusza diagnozy są trzy opcje: pacjent nie ma raka, ma raka, ale rokuje, więc będziemy go leczyć, i trzecia – nie ma szans, nie leczymy, opieka paliatywna.

Opieka paliatywna istnieje i jest potrzebna. Oznacza otoczenie pomocą medyczną i opieką pacjentów, którzy ze względów medycznych są na tym najtrudniejszym etapie choroby. Dlatego nie możemy mówić o porzuceniu pacjenta na żadnym etapie. Natomiast zmiany związane z pakietem onkologicznym zwiększają szanse na wyleczenie m.in. poprzez sprawne poprowadzenie pacjenta na każdym etapie diagnozy i leczenia. Celem pakietu jest także otoczenie pacjenta kompleksową opieką, stąd wprowadzenie konsylium i koordynatora, który będzie czuwał nad planem leczenia pacjenta.

W pakiecie stoi, że radykalne leczenie nowotworów nie będzie limitowane. Ja w to nie wierzę. Jakie trzeba mieć szanse na wyleczenie, żeby się załapać na pakiet?

To nie kwestia wiary. Zniesienie limitów to kwestia ustawy. Radykalne leczenie jest związane z szansą na wyleczenie. Ta oczywiście różni się w zależności od typu i lokalizacji nowotworu. Pacjent chory na określony typ białaczki ma 90 proc. szans na powrót do zdrowia, a ten z nowotworem trzustki – zaledwie 2–5 proc. Po wtóre będzie zróżnicowanie ze względu na stopień zaawansowania nowotworu. Przyspieszenie postawienia rozpoznania, które jest celem pakietu onkologicznego, ma właśnie taki cel.

Więc ten z trzustką usłyszy: „Idź, bracie, do hospicjum, bo nic dla ciebie nie możemy już zrobić”?

To są decyzje, które podejmuje lekarz na podstawie wiedzy medycznej.

To trochę tak jak na wojnie. Ratownicy medyczni oznaczają rannych kolorami: ten ma szanse na przeżycie, więc ratować w pierwszej kolejności, a tamten jest ledwo ciepły, wrócimy do niego, jak czas pozwoli.

Analogia w sensie logicznym usprawiedliwiona, ale z tą różnicą, że także efektywność różnych form terapii przeciwbólowych poszła do przodu. Czyli nie pozostawia się pacjenta czekającego na ból, tylko oferuje się wszystko, co może mu skutecznie pomóc.

>>> Polecamy: Koszty in vitro w Polsce: zobacz ile rząd wydał na jedno dziecko

W USA – a z nich mody i standardy rozlewają się także na nasz Stary Kontynent – dominująca jest procedura zwana Hawaii Choice. Lekarz mówi pacjentowi: „Zostało ci góra pół roku życia. Możesz spędzić ten czas, biorąc chemioterapię, która sprowadzi cię do poziomu drżącej tkanki, albo wykorzystaj ten czas na pożegnanie z bliskimi i uregulowanie swoich interesów na ziemi”.

Ale to inna kultura. U nas jest tak, że ustawa o zawodzie lekarza i przepisy stanowiące o prawach pacjentów nakazują, aby choremu przedstawić pełną informację o jego stanie zdrowia, ale jednocześnie dopuszczają, żeby tego nie robić, jeśli taka informacja mogłaby źle wpłynąć na jego stan. Zdarza się więc, że tego się nie robi. Chyba że spyta wprost.

Więc jak żyć, jak leczyć w czasach niedoboru, panie prezesie?

Poza pieniędzmi, które są kluczową kwestią, płatnik i świadczeniodawca nie powinni stracić z oczu pacjenta i muszą się skoncentrować na jego satysfakcji. Są państwa, w których satysfakcja z korzystania z usług służby zdrowia jest większa niż gdzie indziej. To np. Francja, ale tam zmiany wprowadzano od lat 60. ubiegłego wieku. Mógłbym powiedzieć jeszcze to, że tam, poprzez lata ciągłych udoskonaleń systemu, bardziej upodmiotowiono pacjenta, choćby poprzez system wsparcia społecznego. Ale my na takie rozwiązania musimy jeszcze ciężko pracować.

Mam pewien dysonans, gdy prowadzę tę rozmowę. Z jednej strony rozumiem pustkę budżetową, a z drugiej – wszystko się we mnie buntuje. Bo w zderzeniu z systemem ofiarą jest chory.

Pani mówi o moralności, ja o finansowaniu świadczeń i ich organizacji. Pacjent pada ofiarą choroby i winy za to nie ponosi system. Sytuacja jest jednak taka, że teoretycznie pacjentowi można pomóc, lecz system nie oferuje radykalnego rozwiązania, co jest oczywiście frustrujące. Decyzja, czy w danym przypadku rozwiązaniem mogą być zasoby NFZ, musi poprzedzić seria pytań: czy jest skuteczne leczenie, ilu pacjentów może dotyczyć, czy środki starczą dla wszystkich potencjalnie potrzebujących i czy zaspokojenie tej potrzeby nie ograniczy dostępu do innych niezbędnych świadczeń. Chętnie podnoszony jest przez media problem chorób sierocych, choć nie tylko do nich się on sprowadza. Jesteśmy w stanie coraz precyzyjniej zdiagnozować i ocenić, czy dany pacjent i jego leczenie będzie efektywne, czy nie. I czy pieniądze, które by na to poszły, nie byłyby efektywniej wydane na przywrócenie do zdrowia stu albo i tysiąca osób. I to są właśnie wybory, przed którymi staję.

To poproszę, żeby odpowiedział mi pan na to pytanie zadane na początku rozmowy. Ile panu płacą za bycie demiurgiem?

Demiurgiem nie jestem, a moje zarobki są informacją publiczną. To 12,9 tys. zł. Skorzystam jednak i dodam dwie liczby: 64 mld zł to cały plan finansowy NFZ. Z tego tylko 0,9 proc. jest wydawane na własne cele administracyjne, w tym na pensje dla blisko 6 tys. pracowników. To naprawdę unikatowo tania instytucja.

To pytanie miało spointować rozmowę, ale mam jeszcze dwa. Pierwsze dotyczy prywatyzacji służby zdrowia. Obserwujemy jej odwrót, w tym sensie, że dofinansowywane są jednostki publiczne, nawet te, które się systematycznie zadłużają. To taki przedwyborczy trend, że samorządowy szpital nie ma prawa zbankrutować, czy wykładnia na przyszłość?

Prywatny sektor jest faktem i wprowadza dużo pozytywnych rzeczy. Choćby presję efektywności i konkurencyjności. Ale ochrona zdrowia jest czymś bardziej skomplikowanym niż budowa autostrad. Kryterium najniższej ceny nigdy nie było decydujące.

Najbardziej efektywna w USA klinika, mająca najlepsze wyniki, zajmuje się tylko operacjami przepuklin. Lekarze w niej zatrudnieni są prawdziwi. Mogą operować śpiąc, po ciemku czy po pijaku.

Wszystkie trzy przypadki byłyby podstawą do co najmniej nałożenia kary umownej (śmiech). Naszą misją jest to, aby pacjent miał dostęp do komplementarnego, merytorycznego i empatycznego leczenia w pobliżu miejsca zamieszkania. Nie wyklucza to oczywiście rozwoju wąsko wyspecjalizowanych placówek, skoncentrowanych na świadczeniach planowych, jednak siłą rzeczy nie będą one stanowiły priorytetu przy zapewnianiu dostępności.

I jeszcze żeby wszyscy ludzie byli piękni, zdrowi, bogaci i szczęśliwi. Marzyciel z pana. Albo cynik.

Ależ doskonale rozumiem, że stereotyp postrzegania instytucji uosabia się na jego szefie. Ale jako prezes NFZ życzę wszystkim dużo zdrowia. To szczere życzenia.