Trybunał Konstytucyjny rozpoznawał wczoraj wniosek Sejmiku Województwa Mazowieckiego dotyczący odpowiedzialności finansowej jednostek samorządu terytorialnego za stratę netto samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Chodzi o koszty świadczeń udzielonych ponad limit wynikający z umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Samorządy się buntują

Wątpliwości budził art. 59 ustawy o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2190) w zakresie, w jakim nakłada on na jednostkę samorządu terytorialnego (JST), jako podmiot, który utworzył samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ), obowiązek pokrycia jego straty, jeśli lecznica nie jest w stanie tego zrobić. Alternatywą w takim przypadku jest likwidacja.

Zdaniem skarżącego kwestionowany przepis nakłada na JST, w sposób ukryty i niedookreślony, obowiązek realizacji zadania publicznego. Skutkiem jest przerzucenie na samorząd kwestii dotyczących polityki zdrowotnej państwa, która powinna być prowadzona przez władze centralne.

Marcin Wielgolaski z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie podczas rozprawy wskazywał, że na pokrycie strat z tego tytułu przeznaczane są co roku miliony złotych. Tymczasem, jak podkreślali wnioskodawcy, ustawodawca nie zapewnił samorządom odpowiednich do tego środków finansowych.

TK potwierdza obawy

Trybunał Konstytucyjny uznał racje skarżącego. Artykuł 59 w zakresie, w jakim zobowiązuje JST tworzącą SPZOZ do pokrycia straty stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzenia przepisów powszechnie obowiązujących, jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 konstytucji.

Sędziowie wskazali, że wykonywanie zadań zleconych z zakresu ochrony zdrowia wymaga stale rosnących nakładów finansowych, a wzrost kosztów wynika w dużej mierze z dyktowanej ustawami i rozporządzeniami konieczności podnoszenia jakości świadczeń i poprawy warunków pracy personelu medycznego. Powszechnie występujące zadłużenie szpitali, jego rozmiar i podejmowane okresowo akcje oddłużania stanowią nieodparty dowód na to, że środki przekazywane przez NFZ są nieadekwatne do kosztów ich działalności.

Zdaniem TK w sytuacji, gdy rozdźwięk między określanym w przepisach powszechnie obowiązujących standardem tych świadczeń a środkami przeznaczonymi na ich realizację zagraża prawu gwarantowanemu przez konstytucję (do ochrony zdrowia), nie można utrzymywać fikcji, że samorządy wykonują wciąż to samo zadanie.

Koszty nakładania na świadczeniodawców ciągle to nowych zadań powinny być poddane ocenie w ramach skutków finansowych regulacji. Powtarzający się brak takich ustaleń na etapie projektowania nowych przepisów oraz ignorowanie ich konsekwencji finansowych przy wycenie świadczeń zdrowotnych, a także podejmowane później kolejne akcje oddłużeniowe świadczą o braku mechanizmów systemowych, które umożliwiłyby podmiotom leczniczym prowadzenie rzetelnego rachunku ekonomicznego i ograniczyły powstanie deficytu.

W konsekwencji TK uznał, że zobowiązanie JST do pokrycia straty netto, która jest ekonomicznym skutkiem stosowania przepisów powszechnie obowiązujących, wywołujących obligatoryjne skutki finansowe w zakresie kosztów świadczeń – bez zapewnienia adekwatnego finansowania, jest niezgodne z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2 konstytucji.

Ponadto TK wskazał, że w świetle art. 68 ust. 2 trudno zaakceptować regulację, która jako jedyną wystarczającą przesłankę likwidacji zakładu traktuje jego zadłużenie.

Z kolei naruszenie art. 2 konstytucji Trybunał wiąże z pomijaniem w procesie legislacyjnym szacowania skutków finansowych. Zlekceważenie przez ustawodawcę kosztów wprowadzanych regulacji jest tworzeniem prawa pozornego, którego pełna realizacja ze względu na brak środków na jego stosowanie jest niemożliwa. Przerzuca się bowiem na samorządy stale rosnący koszt udzielania świadczeń opieki zdrowotnej bez zapewnienia środków na finansowanie tej działalności.

Uwzględniając jednak społeczne skutki wyroku i skomplikowanie materii regulacji, która powinna zostać zawarta w nowych przepisach, TK postanowił odroczyć utratę mocy obowiązującej art. 59 w niekonstytucyjnym zakresie o 18 miesięcy od publikacji orzeczenia w Dzienniku Ustaw.

>>> Czytaj też: Minister pracy łamała... kodeks pracy. Potwierdziła to PIP

opinia

Kluczowe będzie to, kto przejmie odpowiedzialność za finansowanie świadczeń

Rafał Janiszewski właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym

Konsekwencją wyroku TK muszą być zmiany w przepisach, jednak w którą pójdą one stronę, zależy od uzasadnienia oraz od pomysłu na dystrybucję środków na koszty udzielania świadczeń. Jeśli zostanie w nim wskazane, że odpowiedzialność za finansowanie świadczeń spoczywa na budżecie państwa, samorządom dość łatwo będzie to przełożyć na roszczenia. Można się wówczas spodziewać, że pokryją straty podległych im placówek, nawet na kredyt, a potem upomną się, by te środki zwrócono im z budżetu państwa. Na zmianę przepisów trybunał dał ustawodawcy 18 miesięcy, zatem w międzyczasie czeka nas rozliczenie bieżącego roku finansowego. Samorządy wciąż jeszcze będą miały obowiązek pokrycia strat, ale treść uzasadnienia może im otworzyć drogę do roszczeń wobec budżetu. A jeśli w uzasadnieniu nie będzie wskazanej odpowiedzialności państwa? Można sobie wyobrazić, że przepis zostanie zmieniony w taki sposób, że obowiązek ten nadal będzie spoczywał na samorządach. Ale wówczas zapewne znowu trafi do TK.

Wydaje mi się jednak, że obecny rząd będzie kroczył w stronę przejmowania odpowiedzialności za takie strategiczne obszary jak finansowanie świadczeń. To zresztą jedno z najlogiczniejszych rozwiązań sytuacji powstałej po orzeczeniu trybunału. Łatwo wyobrazić sobie bowiem przeniesienie składki zdrowotnej do budżetu. Jednak 18 miesięcy to mało czasu, by wypracować nowe mechanizmy podziału środków na świadczenia. Nie wystarczy bowiem zapisać w przepisach, że państwo pokrywa straty placówek medycznych, pozostaje pytanie, skąd wziąć na to pieniądze. Dlatego moim zdaniem koniecznością jest nowy, mądry algorytm podziału tych środków, które mamy. 

>>> Czytaj też: Porozumienie zyskało prawo weta. Rząd ryzykował, że skłóci się z Gowinem [OPINIA]

orzecznictwo

Wyrok TK z 20 listopada 2019 r., sygn. akt K 4/17. www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia