Ten system zaczyna się od definicji wskaźnika, a nie od ustalenia kwoty przelewu. Trzeba wiedzieć, co dokładnie mierzymy. Czy 30-dniowa śmiertelność po zawale jest liczona od przyjęcia, od wypisu, czy od zabiegu? Czy ponowna hospitalizacja obejmuje każde ponowne przyjęcie do szpitala (np. złamana noga), czy tylko możliwe do uniknięcia powikłanie zawału?
Jak uwzględnić wiek, choroby współistniejące, status społeczno-ekonomiczny, ciężkość przypadku i dostępność opieki po wypisie? Kto zatwierdza dane? Jak wykrywamy manipulację kodowaniem? Jak odróżniamy placówkę dobrą od placówki, która wybiera łatwiejszych pacjentów?
System finansowania opieki zdrowotnej jest oparty na błędnych założeniach?
Bez odpowiedzi na te pytania finansowanie za wyniki staje się finansowaniem za pozór wyniku. Dlatego najważniejszym instrumentem poprzedzającym outcome-based financing jest audyt i feedback – systematyczne mierzenie jakości i przekazywanie placówkom informacji zwrotnej. Najlepiej nie w formie karzącego rankingu, lecz w formie porównania do grupy podobnych jednostek, z jasnym pokazaniem, gdzie jesteśmy, gdzie są najlepsi i co konkretnie można poprawić. - Polski system ochrony zdrowia od lat mierzy przede wszystkim to, co najłatwiej policzyć: liczbę porad, hospitalizacji, procedur, punktów rozliczeniowych, kontraktów i wykonanych świadczeń. To są dane potrzebne, ale niewystarczające dla oceny efektywności systemu opieki zdrowotnej. – mówi dr Łukasz Rakasz, Ordynator Oddziału Neurochirurgii Dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym przy ul. Niekłańskiej, z Forum Ekspertów Ad Rem.
- Pacjenta nie interesuje przecież, ile system wykonał czynności. Interesuje go, czy po leczeniu żyje dłużej, funkcjonuje lepiej, cierpi mniej, krócej czeka na pomoc, ma mniej powikłań i nie zostaje sam po wypisie ze szpitala. Dlatego coraz częściej wraca hasło finansowania opieki zdrowotnej za wyniki: outcome-based financing, value-based payment, pay-for-performance, pay-for-results. Brzmi atrakcyjnie: zamiast płacić za samą aktywność, płaćmy za efekt. Zamiast premiować liczbę procedur, premiujmy poprawę zdrowia. Zamiast rozliczać system z ruchu, rozliczajmy go z kierunku. – dodaje dr Rakasz.
Polska tworząca się od nowa ochrona zdrowia ma skąd czerpać wzorce
Popatrzymy na naszych sąsiadów, na przykład Dania zbudowała silną kulturę rejestrów klinicznych. Izrael od lat monitoruje jakość w podstawowej opiece zdrowotnej, także z analizą nierówności. Estonia prowadzi program premii jakościowej w POZ w warunkach bardziej porównywalnych do naszego regionu niż systemy anglosaskie.
Anglia w wybranych obszarach szpitalnych stosowała taryfy najlepszej praktyki, premiując nie samo wykonanie procedury, ale przeprowadzenie leczenia zgodnie z dowodami naukowymi. Brytyjski Quality and Outcomes Framework poprawił wiele wskaźników w podstawowej opiece zdrowotnej, ale efekty z czasem się wypłaszczyły. Co więcej, gdy część wskaźników wycofano w Szkocji, jakość w wielu obszarach spadła. To oznacza, że bodźce finansowe potrafią utrzymywać zachowanie, ale nie zawsze zamieniają je w trwałą kulturę zawodową.
Polska ma podstawę prawną, by i u nas powstała nowoczesna ochrona zdrowia
Polska nie musi zaczynać od zera. Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z 2023 roku daje podstawę do definiowania wskaźników jakości i wykorzystywania ich w kontraktowaniu. Działają cztery elementarne filary systemu, Narodowy Fundusz Zdrowia, który ma instrumenty zakupowe.
Centrum Monitorowania Jakości może pełnić istotną rolę w niezależnym pomiarze, natomiast AOTMiT (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) ma kompetencje metodologiczne. W tle działa CeZ ( Centrum e-Zdrowia) , które rozwija infrastrukturę cyfrową: zbiera dane i opracowuje.
System potrzebuje jasnego rozdzielenia ról. Ministerstwo Zdrowia powinno określać politykę zdrowotną. NFZ powinien kupować świadczenia. CMJ powinno mierzyć jakość w sposób możliwie niezależny.
AOTMiT powinien odpowiadać za metodologię, ocenę technologii i zasady interpretacji dowodów. Kontrola i balans. Gdy wszystko to jest skupione w jednym podmiocie, który: płaci, mierzy, karze, publikuje rankingi i zmienia reguły gry, zaufanie świadczeniodawców-placówek szybko zniknie. A bez zaufania finansowanie za wyniki zamienia się w walkę o wskaźniki.
Dobry system to efektywna ochrona zdrowia
Pierwszym rozsądnym krokiem jest premia jakościowa w podstawowej opiece zdrowotnej, czyli polska wersja premii dla POZ inspirowana Estonią i Izraelem.
Powinna dotyczyć kilku stabilnych obszarów: cukrzycy, nadciśnienia, szczepień, opieki po wypisie ze szpitala i profilaktyki u pacjentów wysokiego ryzyka. Przez pierwsze 6–12 miesięcy placówki powinny otrzymywać wyłącznie informację zwrotną, bez konsekwencji finansowych. Dopiero po tym okresie można uruchomić premię — najlepiej dodatnią, a nie karną.
Drugi krok to narodowe dashboardy jakości i bezpieczeństwa, początkowo bez pieniędzy. Polska powinna zbudować system audytu i informacji zwrotnej dla POZ, szpitali i onkologii. Każdy świadczeniodawca powinien widzieć swoje wyniki na tle podobnych jednostek.
Nie w formie medialnej tabeli „najlepszy–najgorszy”, lecz w formie narzędzia zarządczego i klinicznego. To tańsze, bezpieczniejsze i lepiej udokumentowane niż natychmiastowe uruchamianie skomplikowanych premii.
Trzeci krok to jeden wąski pilotaż szpitalnego kontraktu jakościowego. Nie reforma całego lecznictwa szpitalnego. Nie narodowa mega-matryca. Jeden obszar, dobrze wybrany: na przykład złamanie szyjki kości udowej, endoprotezoplastyka, prewencja delirium, odzwyczajanie od respiratora albo opieka okołoporodowa.
Mechanizm może przypominać angielską taryfę najlepszej praktyki: dodatkowe finansowanie za spełnienie jasno określonej, dowodowej ścieżki leczenia i zbieranie i raportowanie wyników leczenia pacjentów.
Oparta o efekty ochrona zdrowia nie powinna karać tych, którzy leczą najtrudniejszych
Każdy system finansowania za wyniki musi zmierzyć się z problemem sprawiedliwości. Szpital leczący pacjentów starszych, biedniejszych, z wielochorobowością i ograniczonym wsparciem społecznym będzie miał gorsze surowe wyniki niż placówka obsługująca populację zamożniejszą i zdrowszą.
To nie znaczy, że leczy gorzej. Celem nie powinno być nagradzanie tych, którzy już są najlepsi. Celem powinno być podnoszenie całej podłogi systemu.
Dlatego nie wolno opierać finansowania na prostych rankingach. Potrzebne są modele korekty ryzyka, uwzględniające choroby współistniejące, ciężkość stanu, historię leczenia, a docelowo także czynniki deprywacji społecznej.
Ale korekta ryzyka jest nie tylko technicznym algorytmem. To decyzja moralna. Określa, za co odpowiada lekarz, za co placówka, za co pacjent, a za co państwo i warunki życia.
Szczególnie niebezpieczne są programy karne. Jeśli szpital ma być finansowo ukarany za ponowną hospitalizację, może zacząć unikać pacjentów, którzy mają największe ryzyko powrotu.
Jeśli przychodnia jest rozliczana z idealnej kontroli cukrzycy, może niechętnie przyjmować pacjentów z ubóstwem, depresją, uzależnieniem albo brakiem stabilnego miejsca zamieszkania.
Dlatego lepsze są modele, które premiują zarówno poziom osiągnięcia, jak i poprawę. Izraelska logika 70/30 – częściowo nagradzająca zbliżanie się do indywidualnie wyznaczonego celu, a częściowo wynik absolutny – jest ciekawym wzorem, bo pozwala słabszym placówkom poprawiać się bez konieczności natychmiastowego dogonienia najlepszych.
Nowoczesna ochrona zdrowia to nie jeden model, lecz piętnaście różnych mechanizmów
System oparty na ocenie efektów leczenia pacjenta czyli Outcome-based financing nie jest jednym modelem płatności. To raczej rodzina mechanizmów, które doklejają element jakościowy do istniejącego sposobu finansowania. Można go zastosować do opłaty za procedurę, kapitalizację, ryczałtu, budżetu globalnego, kontraktu lekowego albo programu populacyjnego.
To rozróżnienie ma znaczenie. Czym innym jest premia dla lekarza rodzinnego za poprawę kontroli cukrzycy w populacji pacjentów, czym innym kontrakt szpitalny za leczenie złamania szyjki kości udowej według ścieżki opartej na dowodach naukowych, a czym innym umowa z producentem bardzo drogiego leku onkologicznego, w której cena zależy od rzeczywistej skuteczności terapii.
Wszystkie te mechanizmy łączy jedna idea: jakaś część przychodu zależy od mierzalnego efektu. Ale diabeł tkwi w szczegółach: kto odpowiada za wynik, jak jest on mierzony, czy pacjenci są porównywalni, czy dane są wiarygodne, czy wskaźnik nie zachęca do manipulacji, jak duża jest premia i czy nie karzemy tych, którzy leczą najtrudniejsze przypadki.
Oparta o efekty ochrona zdrowia nie powinna karać tych, którzy leczą najtrudniejszych
Każdy system finansowania za wyniki musi zmierzyć się z problemem sprawiedliwości. Szpital leczący pacjentów starszych, biedniejszych, z wielochorobowością i ograniczonym wsparciem społecznym będzie miał gorsze surowe wyniki niż placówka obsługująca populację zamożniejszą i zdrowszą. To nie znaczy, że leczy gorzej.
Celem nie powinno być nagradzanie tych, którzy już są najlepsi. Celem powinno być podnoszenie całej podłogi systemu. Dlatego nie wolno opierać finansowania na prostych rankingach. Potrzebne są modele korekty ryzyka, uwzględniające choroby współistniejące, ciężkość stanu, historię leczenia, a docelowo także czynniki deprywacji społecznej.
Do tego ideału powinna dążyć Polska ochrona zdrowia
Jeżeli Polska w latach 2026–2027 wybierze drogę skromną, ale wiarygodną – premia jakościowa w POZ, narodowe dashboardy audytu i jeden wąski pilotaż szpitalny – może zbudować fundament pod prawdziwie nowoczesne kontraktowanie świadczeń.
Bo w ochronie zdrowia najważniejsze nie jest to, żeby system zapłacił mniej. Najważniejsze jest to, żeby pacjent otrzymał lepszą opiekę – a państwo wiedziało, za co naprawdę płaci.
- Najważniejsza lekcja z Wielkiej Brytanii, Stanów Zjednoczonych, Holandii, Estonii, Izraela, Danii, Niemiec czy Szwecji jest taka: najłatwiej poprawić wskaźniki procesowe, dużo trudniej poprawić realne wyniki zdrowotne.
Najbardziej stabilne pozytywne doświadczenia pochodzą nie z systemów, które od razu „płaciły za wynik”, lecz z tych, które najpierw przez lata budowały pomiar, informację zwrotną, rejestry, zaufanie i kulturę audytu klinicznego. Ostatecznie pytanie nie brzmi, czy płacić za wyniki. Pytanie brzmi: czy potrafimy uczciwie, sprawiedliwie i odpowiedzialnie zdefiniować wynik, za który chcemy płacić - podsumowuje dr Łukasz Rakasz, Ordynator Oddziału Neurochirurgii Dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym przy ul. Niekłańskiej.
