Ochrona zdrowia jest na szczycie hierarchii ludzkich priorytetów niezależnie od wszelkich czynników różniących państwa i narody. Wzrost wydatków i będący tego efektem postęp medycyny oraz lepszy teraz dostęp do leczenia, przyniósł namacalne korzyści: ludzie na świecie żyją znacznie dłużej niż kiedyś. Dwa stulecia temu szacowany dla całego świata wskaźnik dalszego trwania życia (life expectancy) wynosił dla noworodka 30 wiosen, a dziś 71 i systematycznie rośnie.

Eksperci OECD obawiają się jednak skutków narastającej spirali kosztów pokrywanych ze środków publicznych. W ich tegorocznym raporcie o fiskalno-finansowych aspektach i pułapkach systemów ochrony zdrowia (Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Persepctives) wskazują, że wydatki na ten cel pokrywane z podatków i innych wpływów państwa stanowią dziś w OECD ok. 6 proc. PKB. Sądzą, że jeśli obecne tendencje nie ulegną zmianie, to za 15 lat udział ten wzrośnie do 9 proc.

Na pierwszy rzut oka liczby te nie wyglądają groźnie, ale po kryzysie wiemy już, że PKB nie jest z gumy i jeśli pieniądze na zdrowie wydawać będziemy w trybie nieokiełznanym, a już zwłaszcza marnotrawnym – to nie wystarczy nam na inne rzeczy, a już zwłaszcza na przyjemności i zbytki, które tak lubimy.

W ujęciu dominującym w raporcie nie zostały uwzględnione koszty interwencji medycznych i działań prozdrowotnych finansowane ze środków prywatnych. Jeśli więc do pieniędzy ze źródeł publicznych dodać środki prywatne, to udział kosztów ochrony zdrowia w łącznym PKB państw członkowskich OECD wynosi obecnie ok. 9 proc. W 2009 r. było to nawet 9,6 proc., przy czym nie był to efekt walki z jakąś pandemią, ale bolesny skutek skurczenia się PKB w wyniku kryzysu, w połączeniu z bardzo sztywnym popytem na zdrowie. Na przykładzie 2009 r. i rekordowej wartości wskaźnika wydatków łącznych (publicznych i prywatnych) widać szczególnie wyraźnie, że wzrost kosztów ochrony zdrowia wydatnie ogranicza pole manewru i wzrostu pozostałej konsumpcji oraz inwestycji w gospodarkę.

Za co zdrowie

W państwach środka Europy (Austria, Czechy, Niemcy, Polska, Słowacja i Słowenia), a także w Korei ponad 70 proc. rządowych środków wydatkowanych na zdrowie pochodzi ze składek obciążających pracę i płacę oraz z PIT. Nie jest to mechanizm szczególnie logiczny, bo działa w ten sposób, że zaharowujemy się od rana do wieczora, żeby chronić zdrowie.
Rozsądniejsze jest podejście Francuzów, którzy zauważalną już część publicznej opieki zdrowotnej finansują z tzw. sin taxes, tj. podatków od zachowań grzesznych, takich jak np. uporczywe delektowanie się alkoholem, czy folgowanie sobie przy stole, by zaraz po biesiadzie wypalić papierosa, tłumacząc, że to dla uspokojenia kiszek i nerwów, co dobrze robi przecież na zdrowie.

Jeszcze w 1968 r. publiczny system ochrony zdrowia dysponował we Francji pieniędzmi pochodzącymi niemal w całości z opodatkowania pracy, a w praktyce – pracodawców. Obecnie źródło to zapewnia mniej niż połowę (47,8 proc.) środków wydawanych przez państwową służbę zdrowia. Niemal równie ważnym źródłem jest instrument fiskalny w postaci Contribution Sociale Généralisée (CSG) zapewniający teraz 35,3 proc. całości środków. Podatek ten został wprowadzony w 1990 r. Od typowych parapodatkowych składek zdrowotnych (w Polsce pobieranych przez ZUS) różni go to, że obciąża wszelkie rodzaje dochodów osobistych, a więc nie tylko regularne płace (nawet te najmniejsze), ale także umowy zlecenia i o dzieło, jak również dochody z kapitałów (u nas tzw. podatek od dochodów kapitałowych) oraz wypłaty świadczeń społecznych.

W zależności od rodzaju dochodów, stawki CSG wynoszą od 6,6 proc. w przypadku rent i emerytur do 12 proc. gdy w grę wchodzą dochody z hazardu. W kontekście będących w Polsce pod pręgierzem umów cywilnoprawnych widać, że można otworzyć kluczem drzwi, jakie u nas próbuje się wyważać łomem.

Przedstawione w tabeli pozostałe podatki stanowią obecnie 13,5 proc. całości „dochodów” francuskiej, publicznej służby zdrowia, podczas gdy dekadę temu zapewniały jedynie 4 proc.
Im więcej amputacji, tym wyższy PKB

Mało kto dziś pamięta, że jeszcze niecałe pół wieku temu, za rządów Wiesława Gomułki, rolnikom indywidualnym i ich rodzinom nie przysługiwał bezpłatny dla innych dostęp do państwowej służby zdrowia. Polacy ze wsi leczyli się zatem rzadko, bo nie mieli za co. Objęcie tej wielkiej grupy społecznej (w 1970 r. prawie 40 proc. ludności aktywnej zawodowo) usługami PRL-owskiej służby zdrowia nastąpiło dopiero w 1972 r.

Dziś proces stopniowej likwidacji wykluczenia zdrowotnego obejmuje cały świat. O powszechną ochronę zdrowia zarezerwowaną do tej pory dla 1-2 miliardów mieszkańców najbogatszych państw świata dobija się pozostałych 5-6 miliardów ludzi. Biedni chcą na razie niezbyt wiele – szczepionek, przysłowiowej aspiryny i lekarza, do którego dotrzeć można w kilka godzin na piechotę. Bogaci żądają rezonansu, tomografu i innych wyrafinowanych procedur na pierwsze zawołanie. Coraz istotniejszy staje się czynnik demograficzny. Dłuższe życie coraz większej liczby ludzi to coraz wyższe wydatki na opiekę dla seniorów. Koszty opieki medycznej rosną więc z przyczyn ilościowych i jakościowych jednocześnie.

Proces ten należy rozumnie powstrzymywać, zwłaszcza, że jest w wielkiej mierze marnotrawny. W USA całkowite wydatki na zdrowie stanowią od kilku lat ok. 17 proc. PKB. Miara względna jest na pierwszy rzut oka niska, bo 17 proc. to mało, ale w szeleszczącym banknocie jest to już ok. 3 000 mld dolarów rocznie, a więc prawie 6 razy więcej niż PKB Polski. W trzech następnych bardzo bogatych państwach OECD (Francja, Niemcy, Szwajcaria) udział łącznych wydatków na zdrowie w PKB jest o 5-6 punktów procentowych mniejszy niż w Stanach. W wielkim uproszczeniu i bez cienia dowodu w postaci wyników badań założyć można, że 5-6 punktowa różnica między USA a najzamożniejszymi państwami w Europie to zgrubna miara amerykańskiego marnotrawstwa pieniędzy wydawanych na cele medyczne.

Uznać można, że „nasza chata z kraja”, a poza tym dzięki temu, że Amerykanie wydają na zdrowie krocie, czynią w tamtejszych szpitalach cuda. Przykład Obamacare uświadamia jednak, że na cuda liczyć może mniejszość.

Im większy udział środków wydawanych (nieskutecznie) na bieżące cele zdrowotne, tym ich mniej na innowacje i tak oczekiwane przełomy w medycynie. Sprzężenia tego nie da się zauważyć, gdy sukces gospodarczy i rozwojowy mierzony jest PKB, bo im liczniejsze i bardziej wartościowe usługi zdrowotne, tym wyższe rozmiary produktu brutto. Takie rozumowanie prowadzi nas w jeden z wielu ślepych zaułków współczesnego mierzenia powodzenia i wzrostu, w którym jeden z celów (lepsze zdrowie) jest jednocześnie środkiem jego osiągania. Wniosek z tego byłby zatem taki, że im więcej amputacji to wyższy PKB, z którego czerpać można na kolejne operacje, a im więcej chorób, z którymi można walczyć, tym lepsze perspektywy wzrostu.

Nie ma jedynej drogi, są liczne ścieżki

Działania prowadzące do relatywnego, a nawet bezwzględnego zmniejszania kosztów opieki zdrowotnej społeczeństw były często przedstawiane. >>Czytaj więcej: Od większej liczby łóżek w szpitalu zdrowia nie przybywa

Wniosek podzielany dość powszechnie brzmi w ten sposób, że do poprawy efektywności ochrony zdrowia nie prowadzi jedna jedyna, słuszna droga, ale bardzo liczne ścieżki.
Oczywista jest potrzeba redukowania kosztów lekarstw. Dzieje się tak lub dziać może w wyniku stosowania tzw. leków generycznych, czyli nieobjętych już ochroną patentową. Inny dobry sposób to wspólne zakupy leków przez płatników publicznej opieki zdrowotnej, prowadzące do obniżania cen medykamentów. Magazyn Forbes podaje np., że marża zysku firmy Pfizer wyniosła w 2013 r. aż 42 proc., a najmniejsza marża w sektorze farmaceutycznym osiągnęła wówczas 10 proc. U producentów samochodów rozpiętość marży zysku wyniosła od 3 do 10 proc., a w sektorze naftowo-gazowym od 2 do 24 proc. Koncerny farmaceutyczne dowodzą, że badania kosztują, więc duże zyski są warunkiem sine qua non tego biznesu. Zgoda z tą argumentacją może być jedynie połowiczna, bo ekscesy widać gołym okiem.

Zbudowanie dobrego szpitala kosztuje dziś więcej niż wzniesienie nowoczesnej fabryki, a pobyt w nim majątek. Co dla płatnika kosztem, to dla usługodawcy przychodem – może dlatego szkoda dyrektorom, by łóżka stały puste. System odpłatności za dzień pobytu w szpitalu oraz wykonane procedury medyczne (fee-for-service payment) sprzyja zatrzymywaniu ludzi w lecznicach, nawet jeśli pacjent może chodzić lub spokojnie leżeć w domu. Specjaliści od dawna mówią, że jeśli nie ma takich bardzo wiele, to wolne łóżka w szpitalu nie muszą być synonimem marnotrawstwa, lecz dowodem na skuteczność profilaktyki i systemu leczenia ambulatoryjnego. Rozsądniejsze, choć znacznie trudniejsze od modelu fee-for-service, jest płacenie usługodawcom zdrowotnym za długoterminowe efekty wszechstronnej opieki medycznej.

W USA usilnie propagują „tele-wizyty” u lekarza (telehealth lub telemedicine). Czas oczekiwania na spotkanie twarzą w twarz ze specjalistą jest tam o niebo krótszy niż w Polsce, ale wg CDC (Centers for Disease Control and Prevention), w Bostonie na poradę u dermatologa czekać trzeba co najmniej 72 dni, a w Denver na wizytę u kardiologa cały miesiąc. Za pośrednictwem łączności internetowej poradę lekarską u specjalisty można uzyskać (najczęściej) w ciągu doby.

Obecnie w USA działa ok. 200 sieci telemedycznych liczących łącznie ok. 3 500 ośrodków. Przed rokiem (wrzesień 2014 r.) usługi takie były dostępne w 47 stanach, a 24 stany wymagały od prywatnych ubezpieczycieli jednoczesnego oferowania fizycznych i internetowych wizyt w gabinetach. Nie jest to oczywiście żadne panaceum, bo wielu rodzajów porad nie da się udzielić zdalnie, ale też, tak jak się rzekło, problem kosztów i dostępności usług medycznych nie jest do rozwiązania jakimś jednym znakomitym sposobem.

W państwach na dorobku, takich jak Polska, problem rosnących lawinowo kosztów ochrony zdrowia jest pod wieloma względami ostrzejszy, bo narasta rozziew między możliwościami finansowymi a aspiracjami zdrowotnymi społeczeństwa. Liczne są głosy ekspertów o konieczności zwiększenia u nas wydatków na zdrowie, z naciskiem na wydatki publiczne.

Odrzucanie tego postulatu a priori byłoby nierozsądne, lecz jeszcze mniej rozsądna byłaby jego aprioryczna, bezwarunkowa akceptacja.

Jak w przypadku większości rozlicznych problemów, jakie mamy do rozwiązania, brakuje wyraźnego obrazu stanu rzeczy i jego perspektyw. Nie umiemy organizować i przeprowadzać wszechstronnych, a przy tym niepospiesznych dyskusji w szerokim gronie różnych znawców, a potem mitygować emocji w procesie ucierania wniosków. Zdrowie jest najważniejsze, więc może to od niego warto zacząć malowanie obrazów przyszłej szczęśliwości.