Klasyczna składka ubezpieczeniowa wiąże się z konkretnymi świadczeniami za konkretne pieniądze. Tak jest np. z samochodowym AC. Albo z ubezpieczeniem medycznym przy wyjazdach zagranicznych: płacisz, dajmy na to, 100 złotych za tydzień i – jakby co – możesz się leczyć za 100 tysięcy euro. Tymczasem obowiązkowa składka zdrowotna w Polsce – niezależnie od kwoty - daje każdemu takie samo prawo do tkwienia w kolejkach do „państwowych” lekarzy.

Te kolejki w 2022 roku, mimo formalnego zniesienia przez resort zdrowia limitów przyjęć, mocno się wydłużyły: wedle raportu Fundacji Watch Health Care, jesienią 2022 r. na wizytę u specjalisty trzeba było czekać średnio 4,1 mies. (rok wcześniej 2,9 mies.), a na badania diagnostyczne - 2,5 mies. (przed rokiem 1,9 mies.). Próbując ominąć tłumy zdesperowanych pacjentów, zamożniejsi i średniacy korzystają masowo z grupowych pakietów medycznych oferowanych już nie tylko przez korporacje, ale i mniejszych pracodawców.

Reklama

Brniemy w ten sposób w pełną paradoksów fikcję, co wzmaga wśród płatników poczucie absurdu - i niesprawiedliwości. Wielu pyta: jak to jest, że im wyższe „składki” płacę na NFZ, tym rzadziej mogę korzystać z dobrodziejstw publicznej opieki zdrowotnej? Inni zauważają tu jeszcze drugie (trzecie?) dno: im więcej lekarzy – których liczba jest przecież ograniczona - angażuje się w realizację prywatnych (pakietowych) usług medycznych, tym mniej są oni dostępni „na NFZ” – przez co kolejki do publicznych świadczeń zdrowotnych stają się jeszcze dłuższe. Ta fikcja jest przyczyną wielu tragedii.

Dane GUS o liczbie zgonów Polek i Polaków oraz radykalnym skróceniu średniej długości życia (w skali kraju u mężczyzn średnio o ponad dwa lata, ale w Podlaskiem o prawie cztery) w latach 2020-21 - szokują. Eksperci podkreślają, że nie wszystko da się tu zwalić na morderczego koronawirusa. Dramat wziął się w ogromnej mierze z ograniczonego dostępu do specjalistycznych badań, porad i zabiegów.

Śmiertelna i bolesna (nie)dostępność

Bulwersujący przypadek z ostatnich tygodni – z zachodu Małopolski.

Trzy siostry: Kasia, Magda i Jagoda oraz sześciomiesięczna Róża, córka tej ostatniej, jadą do rodziców. Prowadząca auto Magda traci przytomność. Samochód wypada z trasy, dachuje i uderza w drzewo. Tylko maleńka Róża wychodzi bez szwanku. Kobiety mają połamane żebra, ręce i nogi, pęknięte kręgi szyjne, niezliczone urazy głowy, stłuczenia, rany twarzy... Lekarze szybko wyjaśniają, czemu Magda straciła przytomność: guz mózgu, glejak II/III stopnia, wywołał atak padaczki i omdlenie. Czołowi specjaliści, z Warszawy, Krakowa i Śląska, orzekają zgodnie, że trzeba operować dziś, jutro, NAJDALEJ pojutrze. Ale termin „na NFZ” jest śmiertelnie odległy; mimo że chodzi o onkologię, w której oficjalnie od lat nie ma limitów – i kolejek. Wszakże stawką jest, dosłownie, życie.

Co robi rodzina? To samo, co wszystkie w podobnej sytuacji: przyspiesza zabieg prywatnie. Koszt: 80 tys. zł. Gdyby w chwili wypadku trzem ponadprzeciętnie zarabiającym siostrom, zamiast życia, przeleciały przed oczyma wszystkie zapłacone w karierze składki na NFZ, uzbierałoby się ponad pół miliona złotych. Ale to nie ma żadnego znaczenia. Podobnie jak fakt, że ich dziadek, jako prezes największej firmy w okolicy (dziś na emeryturze), ufundował pierwszy w dziejach tomograf dla miejscowego szpitala powiatowego.

Pieniądze na zabieg Magdy trzeba pozyskać. Już. A muszą to zrobić ciężko ranne siostry ofiary, straumatyzowani rodzice i 90-letni dziadkowie. Całe szczęście – są jeszcze przyjaciele oraz ci, którzy zapamiętali hojność dziadka potrzebującej. Organizują zbiórkę na SiePomaga, idą do mediów. W dobę udaje się zebrać niezbędną kwotę. Dwa dni później Magda przechodzi zabieg. To jej daje szansę na przeżycie.

Na SiePomaga i innych popularnych portalach crowdfoundingowych są dziesiątki tysięcy zbiórek. Za każdą kryje się dramat. Zdecydowanej większości z nich nie byłoby, gdyby składki, jakie potrzebujący i ich bliscy wpłacili na NFZ, dawały realny dostęp do skutecznej opieki zdrowotnej. Nie dają. Obowiązuje tu prosta zasada: płać i niczego nie wymagaj. O tym, jak jest źle, donoszą regularnie - publikowane od 2011 r. – raporty wspomnianej Fundacji Watch Health Care. Zawierają nie tylko dane o średnim czasie oczekiwania na poszczególne badania, zabiegi i wizyty u specjalistów, ale też wyimki z aktualnych perypetii (i diagnoz) pacjentów. Kilka cytatów:

Wizyta u onkologa - kolejka 1,0 mies., było 0,1 mies. Mężczyzna 38 lat z usuniętym lewym jądrem (z powodu potwierdzonego badaniem histopatologicznym złośliwego nowotworu jądra - nasieniak) w zdjęciu RTG (rentgenowskim) wykryto zmiany przerzutowe do płuc.

Wizyta u diabetologa - kolejka 7,4 mies., było 2,6 mies. Mężczyzna 19 lat, nieuregulowana cukrzyca typu I; wielomocz (poliuria), w ostatnim miesiącu duży ubytek wagi ciała; mocz o zapachu acetonu; posiada skierowanie od lekarza rodzinnego.

Wizyta u hematologa - kolejka 5,4 mies., było 1,9 mies. Dziecko 6 lat; przewlekle powiększone węzły chłonne pachowe i pachwinowe; znacznie podwyższony poziom leukocytów pomimo leczenia antybiotykami o szerokim spektrum.

Wizyta u okulisty - kolejka 8,8 mies., było 4,4 mies. Kobieta 36 lat; silne bóle umiejscowione nad oczodołami; występowanie jaskry w rodzinie; podejrzenie jaskry; posiada skierowanie od lekarza rodzinnego.

Wizyta u ortodonty - kolejka 11,7 mies., było 1,8 mies. Dziecko 8 lat; zbyt wąska żuchwa, wyrastające zęby stałe zachodzą na siebie.

Eksperci WHC alarmują, że z powodu ograniczonego dostępu do lekarzy specjalistów wydłuża się tzw. etapowość leczenia. Np. w przypadku operacji wymiany zastawki serca, od wizyty u lekarza POZ do zabiegu mija średnio ponad rok. By doczekać endoprotezoplastyki stawu kolanowego pacjent musi się tułać po lekarzach ponad 26 miesięcy, w celu usunięcia żylaków kończyn dolnych – blisko 31 miesięcy. Rehabilitacja „na NFZ” stała się fikcją równie olbrzymią, jak „państwowe” leczenie zębów. Najbardziej niepokoi jednak zapaść w onkologii, w której liczy się – dosłownie – każdy dzień.

Równi i równiejsi

Pytani o kotłujące się pod lekarskimi gabinetami tłumy pacjentów - szefowie placówek zdrowia wskazują zawsze na zbyt skąpe środki. I te globalne, i te w postaci wyceny poszczególnych usług (procedur medycznych). Plan finansowy NFZ na 2023 rok zakłada wpływy i wydatki na poziomie blisko 144,2 mld zł (dekadę temu było to niespełna 67 mld zł). Z obowiązkowych składek ma pochodzić 134,5 mld zł (93,3 proc.), w tym 130,8 mld zł z ZUS i 3,7 mld zł z KRUS. Składki stanowią więc fundament całego systemu finansowania „darmowej” opieki zdrowotnej.

Polski system ubezpieczeń zdrowotnych opiera się , w teorii (jak większość innych) na idei solidaryzmu, zgodnie z którą mniej zamożni mają płacić składki na miarę swoich możliwości, a bogatsi - odpowiednio wyższe. W praktyce udało nam się (bo to jednak sztuka!) stworzyć jeden z najbardziej chaotycznych, niesprawiedliwych i absurdalnych systemów globu.

Najciekawszy wniosek z przeprowadzonej przez nas analizy składek na NFZ, płaconych w styczniu 2023 r. przez różne grupy kolejkowiczów w Polsce, nie dotyczy – wbrew pozorom – rozpiętości stawek (w większości krajów Europy normą jest wzrost danin wraz z dochodami), lecz faktu, że przy IDENTYCZNYCH dochodach jedni muszą oddawać do kasy Funduszu pokaźne kwoty, inni płacą od lat marne grosze, a jeszcze inni nie płacą nic.

- Piekielnie trudno nazwać to coś systemem ubezpieczeniowym. To jest chaos, który ewoluował. Po zmianach tzw. Polskiego Ładu składka zdrowotna przeistoczyła się w klasyczny podatek. Wystarczy ją porównać ze składkami emerytalnymi, by dostrzec fundamentalną różnicę: tam jednak wciąż istnieje jakaś zależność między wielkością składki a wysokością emerytury; dlatego zresztą wprowadzono limit 30-krotności składek, by ZUS nie musiał wypłacać astronomicznych świadczeń. W składce zdrowotnej limitu nie ma. I związku między wysokością składki a jakością usługi – również. Niezależnie od tego, ile zapłacisz, otrzymujesz to samo. Czyli, de facto, coraz mniej – komentuje prof. Adam Mariański, partner w Mariański Group, dyrektor Centrum Myśli Podatkowej Uczelni Łazarskiego.

Zwraca uwagę, że za sprawą Polskiego Ładu (który on i wielu innych ekspertów konsekwentnie nazywa „nieładem”) większość objętych zmianami podatników zaczęło płacić na NFZ znacznie więcej niż dotąd. Dotyczy to zarówno osób o bardzo wysokich dochodach (bo jako się rzekło składka zdrowotna nie jest w żaden sposób limitowana), jak i średniaków (bo składki nie można odliczyć od PIT; co więcej – podatek dochodowy trzeba dziś zapłacić również od składki), a także - a może przede wszystkim – najmniej zamożnych, których (wedle oficjalnych przekazów) nowy system miał chronić, a nawet obłaskawić. Podatnicy o symbolicznych dochodach, nie płacący – dzięki podwyższonej kwocie wolnej – podatku dochodowego, nie są w żadnym stopniu zwolnieni z obowiązku łożenia na NFZ. Ich składka naliczana jest od każdej zarobionej/pozyskanej złotówki. Bez roztrząsania faktu, że może to być ostatnia złotówka na chleb.

- Miałoby to może jakieś uzasadnienie, gdyby nie fakt, że inne grupy obywateli, często o znacznie wyższych dochodach, płacą groszowe składki lub są z nich całkowicie zwolnieni – zachowując jednakowoż prawo do „bezpłatnej” opieki medycznej. W tym coraz bardziej kuriozalnym systemie są ewidentnie równi i równiejsi - zauważa prof. Adam Mariański.

Przykład z życia? 42-letni Andrzej, mieszkający z żoną i dwójką dzieci na pierwszym piętrze domu pod Krakowem, zarabia jako robotnik w wiejskiej mikrofirmie 3.490 zł brutto (2,7 tys. zł netto), czyli (od 1 stycznia 2023) płacę minimalną. Dzięki obniżonej w lipcu 2022 stawce podatkowej (12 proc. zamiast 17 proc.) i wyższej od początku 2022 r. kwocie wolnej (30 tys. zł) jego zaliczka na PIT jest symboliczna (31 zł miesięcznie), ale składka zdrowotna (9 proc.) wynosi aż 271 zł. Rocznie daje to 3252 zł, co oznacza, że mężczyzna wyda za prawo do stania w kolejkach do „państwowych” lekarzy 120 procent swej miesięcznej pensji netto.

Beata, bliźniacza siostra Andrzeja, mieszka na parterze tego samego domu z mężem i dwójką dzieci. Ma 10 hektarów pola i jest ubezpieczona w KRUS. Wprawdzie (jak wszyscy rolnicy w Polsce) co do zasady nie płaci podatku dochodowego, ale jej dochód jest zbliżony do Andrzejowego. Skąd to wiemy? Kiedy córka Beaty złożyła wniosek o stypendium socjalne na uczelni, specjalistka wyliczyła jej dochód w oparciu o ogłaszane przez GUS dane o dochodach z tzw. hektara przeliczeniowego (za 2021 r.: 3288 zł rocznie, a więc 274 zł miesięcznie; po pomnożeniu przez 10 ha wyszło 2740 zł). Składka Beaty na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 10 zł miesięcznie.

Podsumowując: Andrzej kupuje miejsce w kolejce do publicznej służby zdrowia za 3252 złote rocznie, a jego siostra – przy identycznych dochodach – za 120 złotych rocznie.

- Kompletnie nie wiem, dlaczego. I nie wiem, czy ktokolwiek wie. Oczywiście, poza politykami, którzy dbają w ten szczególny sposób o swój wiejski elektorat – komentuje prof. Adam Mariański.

To dbanie ma zresztą o wiele większy wymiar niż mogłoby się wydawać z przytoczonego wyżej przykładu. Jak nas informuje Teresa O’Neill, wicedyrektor i rzecznik prasowy KRUS, symboliczną składkę zdrowotną w wysokości złotówki za (pełny) hektar opłaca za siebie i bliskich tylko 37 proc. rolników (a ściślej - mieszkańców wsi, bo prawdziwi rolnicy stanowią raptem kilka procent) ubezpieczonych w KRUS.

- W listopadzie 2022 r. było 401 406 takich osób – podaje Teresa O’Neill. Kto płaci za pozostałe 63 procent, czyli 662 441 osób? Budżet państwa (ów przywilej dotyczy gospodarstw poniżej 6 ha). Czyli m.in. Andrzej, brat Beaty. Bo już ona - nie.

W przypadku ubezpieczonych w ZUS, drastyczny wzrost składek na NFZ nastąpił w ramach Polskiego Ładu zarówno u etatowców, jak i przedsiębiorców – choć u tych ostatnich w różnym stopniu, bo zależnie od formy prowadzenia działalności i rozliczeń z fiskusem obowiązuje ich kilka zupełnie odmiennych systemów i podsystemów naliczania składek. Ubezpieczony w ZUS etatowy pracownik zarabiający 5445 zł brutto, czyli 4410 zł na rękę - taka była w 2022 r. w Polsce mediana wynagrodzeń - płaci co miesiąc ponad 430 zł składki, przedsiębiorca o takim samym dochodzie rozliczający się wedle skali podatkowej lub liniowiec (19 proc.) oddaje do NFZ od 1 stycznia ponad 314 zł (od lipca zapłaci 324). Wynika to z nowej „filozofii” składki zdrowotnej, zgodnie z którą od 1 stycznia 2022 r. m.in. nie ma możliwości odliczenia od podatku dochodowego 7,75 proc. z 9 proc. zapłaconej składki (ale część przedsiębiorców może coś – znowuż na różnych zasadach – odliczyć). W praktyce oznacza to, że podatek dochodowy płacimy także od składki.

Osoby zarabiające w 2022 r. płacę minimalną (3010 zł brutto), przeważnie nie zdawały sobie sprawy, jak dużo pieniędzy brał od nich NFZ. Z uwagi na podwyższoną kwotę wolną, nie zapłaciły przez rok ani grosza podatku dochodowego, ale musiały oddać „na zdrowie” 2805 zł z groszami – czyli ponad jedną miesięczną pensję.

Co więcej, wszyscy ci słono ubezpieczeni spotykają się dziś w kolejce do „darmowego” lekarza z tymi, za których składek nie płaci literalnie nikt. Od 1 stycznia 2023 krąg tych drugich zasadniczo się powiększył, gdyż w nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw rząd - bez konsultacji z nikim - przemycił klasyczną wrzutkę znoszącą finansowanie z budżetu państwa składek m.in. za uczniów, studentów, doktorantów, dzieci w placówkach wychowawczych lub opiekuńczych, bezrobotnych, inwalidów, kombatantów, żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową lub ćwiczenia i terytorialsów oraz szereg innych osób. Pomysłodawcy (?) tłumaczą, że chodziło o „optymalizację wydatków budżetowych”.

- Wszyscy wymienieni w ustawie zachowali jednak status ubezpieczonych. Czyli prawo do leczenia „na NFZ” – jednakowoż bez stosownych dotacji na ten cel. Mamy zatem mniejsze wpływy NFZ, a zadania te same – komentuje Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich.

Zaorać i napisać od nowa

Dr Tomasz Lasocki z Katedry Prawa Ubezpieczeń Uniwersytetu Warszawskiego podkreśla, że – zgodnie z konstytucją – państwo polskie powinno zapewnić obywatelom jak najszerszy, powszechny dostęp do opieki zdrowotnej. - Jest to zgodne z zachodnioeuropejskim modelem zakładającym, że nikt - mówiąc w dużym skrócie – „nie może umierać na ulicy”. W niewydolnych systemach niejeden nie doczeka pomocy, umierając w kolejce do lekarza, ale jest to sytuacja niedopuszczalna - system ma być ogólnodostępny i wydolny. Skoro każdy ma mieć dostęp, to model ubezpieczeniowy się do tego nie nadaje, ponieważ ktoś bez ubezpieczenia powinien nie otrzymać opieki, czego jako społeczeństwo nie chcemy. Jak to zatem sfinansować? Po prostu z podatków, przy czym nie ma sensu tworzenie odrębnego „podatku zdrowotnego” – a tak naprawdę właśnie nim jest obecnie tzw. składka na NFZ – komentuje naukowiec.

Zastrzega, że alternatywnie można sobie wyobrazić jednolitą składkę ryczałtową od każdego obywatela (czyli jakąś formę „pogłównego”), ale jeśli nie odmawialibyśmy opieki nawet w razie jej nieopłacenia, to i tak byłby to podatek - choć ryczałtowy. Dołączenie dzisiejszej „składki zdrowotnej” do podatku dochodowego jest pomysłem prostszym, bo ewolucyjnym w stosunku do tego, co mamy.

Aby to jednak miało głębszy sens, system musi być przejrzysty, logiczny i w miarę sprawiedliwy. Człowiek musi wiedzieć, za co płaci i czego może w zamian za to oczekiwać od państwa. Dzisiaj związek między płaconą daniną a usługą zdrowotną po prostu nie istnieje. Mamy misz-masz, nieprzenikniony i kompletnie niezrozumiały konglomerat wielu zasad: innych dla etatowców, innych dla różnych grup przedsiębiorców, innych dla miasta, innych dla wsi, innych dla różnych grup rolników, do tego całą masę przywilejów, wyjątków… Płacimy kilka różnych podatków zdrowotnych, których nikt nie rozumie i nikt nie potrafi wyjaśnić, kwituje dr Lasocki.

Prof. Adam Mariański mówi wprost: obecnego systemu składki zdrowotnej nie da się naprawić, ponieważ jest on ściśle powiązany z jeszcze bardziej chaotycznym, absurdalnym i niesprawiedliwym systemem podatku dochodowego. – Po szoku Polskiego (Nie)Ładu jedyne, co można zrobić, to to wszystko zaorać. I napisać od nowa – uważa profesor.