Ujawnił to system e-weryfikacji uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego eWUŚ.

Planowo na leczenie osób, których terapia jest opłacana z pieniędzy budżetowych, zarezerwowano na cały rok 197,9 mln zł. Z wyliczeń Narodowego Funduszu Zdrowia wynika jednak, że już w końcu kwietnia kwota ta wyniosła aż 551,9 mln zł. Jak się dowiedzieliśmy, zwiększyła się przede wszystkim liczba świadczeń dziecięcych nieobjętych ubezpieczeniem. Jest ich znacznie więcej, niż przewidywano.

>>> Czytaj też: Służba zdrowia w Polsce: Miliardy potrzebne na reanimację szpitali

Reklama

W grupie osób, które mają zapewniony dostęp do służby zdrowia z pieniędzy budżetowych, oprócz dzieci do 18. roku życia znajdują się również kobiety w ciąży i osoby korzystające z pomocy społecznej. Państwo gwarantuje im wszystkie świadczenia, tyle że pieniądze za ich leczenie nie pochodzą ze składki zdrowotnej, ale z budżetu. Z tej samej puli opłacane jest również leczenie, ale już tylko w okrojonym zakresie, m.in. osobom uzależnionym od alkoholu, narkotyków, chorym psychicznie i zakaźnie.

– Niezależnie od ubezpieczenia mają prawo bezpłatnie korzystać z pewnych świadczeń ze względu na dobro publiczne – mówi Andrzej Troszyński, rzecznik NFZ.

Jednak dopóki nie było weryfikacji elektronicznej, nie było do końca jasne, jakie świadczenia z jakiej puli powinny być opłacane. Obecnie eWUŚ jak na dłoni pokazuje określony tytuł ubezpieczenia danego pacjenta. I dzięki pierwszym analizom okazało się, że radykalnie zwiększyła się liczba wizyt u lekarza dzieci, które nie są ubezpieczone.

Paradoks polega na tym, że fizycznie ta liczba się nie zmieniła, tylko, jak tłumaczy jeden z urzędników NFZ, do tej pory często za ich leczenie z rozpędu czy przyzwyczajenia płacono ze składki zdrowotnej. Nikt dokładnie nie sprawdzał, czy przypadkiem nie powinien za nie zapłacić właśnie budżet. Dodatkowo część dzieci nie jest ubezpieczona tylko dlatego, że ich rodzice zapomnieli poinformować o tej potrzebie pracodawcę. Opłaty za ich leczenie automatycznie musi pokrywać państwo.

Pracownicy przychodni potwierdzają, że dosyć często się zdarza, że przy PESEL-u dziecka wprowadzonym do systemu eWUŚ pojawia się czerwone światło. Okazuje się, że rodzice albo zmieniali pracę i nie zgłosili dziecka nowemu pracodawcy, albo w ogóle nie wiedzieli, że trzeba to zrobić – mówi pracownik przychodni pediatrycznej w Darłowie.

>>> Czytaj też: Prywatne polisy i abonamenty zastępują NFZ

NFZ się domaga, by budżet uzupełnił powstałe braki finansowe. Ale jeszcze nie zapadła decyzja, w jaki sposób sprawa zostanie rozwiązana. Resort zdrowia potwierdza jedynie, że otrzymał informacje z funduszu, z których wynika wzrost liczby osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego.

– Skorygowane sprawozdania NFZ w tym zakresie zostały przekazane w ostatnim czasie i są obecnie weryfikowane – mówi Krzysztof Bąk, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

eWUŚ odsłonił ubezpieczeniowe martwe dusze

Nawet około 2,5 mln osób ma niepotwierdzone uprawnienia do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej

Część z nich to mogą być martwe dusze, czyli pacjenci, którzy co prawda kiedyś sobie wybrali lekarza rodzinnego, ale zmarli albo np. wyjechali do pracy za granicę. I nie zostało to odnotowane ani przez NFZ, ani przez lekarzy. W różnych województwach ta liczba waha się od 4 do 9 proc. Kłopot w tym, że choć część z tych osób nie jest ubezpieczona, NFZ i tak za nie płaci. A to dlatego, że lekarze są rozliczani na bazie stawki kapitacyjnej, co znaczy tyle, że ich pensja zależy nie od liczby przyjętych chorych, ale od liczby pacjentów, którzy się do nich zapisali.

>>> Czytaj też: Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych nie spodoba się Polakom

O tym, że problem istnieje od dawna, opowiada jeden z byłych pracowników funduszu Tomasz Kędzia. Z danych, które zbierał dwa lata temu, wynikało, że NFZ płacił latami także za osoby, które zostały prawidłowo wyrejestrowane.

I podaje przykłady. Leszek J. wyjechał 10 lat temu do Stanów Zjednoczonych, do Kalifornii. Prowadzi tam własną firmę i tam płaci podatki, to zaś oznacza, że stracił możliwość bezpłatnego korzystania z polskiej służby zdrowia. Ale NFZ i tak przez te lata płacił za niego stawkę kapitacyjną lekarzowi rodzinnemu, do którego zapisał się wiele lat temu. W innym przypadku pacjent nie żyje od półtora roku, ale ponieważ został pochowany w Niemczech, polski płatnik nadal za niego płaci.

Nowy system takie przypadki wyłapuje. Weryfikacja ma trwać do końca roku. Jak przekonuje prezes NFZ Agnieszka Pachciarz, już teraz niektórzy lekarze sami uporządkowali swoje listy. Sprawdzili tych, co do których mają wątpliwości. Tym bardziej że w przypadku 3,5 proc. aktywnie korzystających z wizyt lekarskich pojawia się czerwone światełko, informujące, że status ubezpieczenia jest niejasny.

– W tej kwestii spotykamy się systematycznie z przedstawicielami lekarzy rodzinnych. Rozmowy dotyczą m.in. koniecznych zmian sposobu finansowania ich pracy, zaproponowałam też poszerzenie zakresu kompetencji lekarza POZ – mówi prezes NFZ.

Kolejny problem, który także pojawił się dzięki sprawdzaniu uprawnień do ubezpieczenia online, dotyczy studentów. Ponieważ uczelnie nie informują ZUS o tym, kto się u nich uczy, to do ubezpieczenia studenta – aby był widoczny w systemie – musi zgłosić rodzic. Jeżeli jednak taki student np. przerwie studia lub podejmie pracę wakacyjną, to rodzic musi go zgłosić do ubezpieczenia ponownie. Rzadko ktokolwiek o tym wie lub pamięta. Dlatego wielu studentów (jak podaje NFZ, nawet kilka tysięcy) musiało przy wizycie u lekarza składać oświadczenie, że mają ubezpieczenie.

NFZ podkreśla, że chce wprowadzić pewne zmiany w funkcjonowaniu eWUŚ, ale także poszerzyć jego funkcjonalność. Rekomendacje funduszu dotyczą takich obszarów, jak zgłaszanie przez szkoły do ubezpieczenia oraz wyrejestrowanie uczniów powyżej 18. roku życia, zmiany terminu ważności oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń, jak również weryfikacja uprawnień do świadczeń osób znajdujących się na listach aktywnych lekarza POZ.